病历摘要

患者，男性，49岁。主因记忆力减退1年，加重伴视物异常3个月，于2013年12月1 1日入院。患者1年前开始出现经常找不到常用物品，此后逐渐出现找不到常去地点，伴焦虑、注意力不集中、视物模糊、反应迟钝；约6个月前上述症状明显加重伴视野缩小、视物发白、视物变形和听力明显下降。当地医院腰椎穿刺脑脊液常规、生化均于正常值范围(具体不详)；血清蛋白酶3特异性抗中性粒细胞胞质抗体(PR3-ANCA)395RU/ml(<20 RU/ml)，考虑为抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎，予糖皮质激素(具体剂量不详)冲击治疗，1周后改为泼尼松50 mg(1次/d)口服，连续治疗3周，症状无缓解，并开始出现不认识自己家和周围环境，遂至我院神经科就诊，以“认知功能减退”收入院。患者自发病以来，无幻觉、妄想、人格改变，无肢体麻木、肌无力、抽搐，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮肤色素沉着。

既往史、个人史及家族史 无特殊，育有一子，家族成员中无类似表现，无遗传性疾病病史。

入院后体格检查  头发稀疏，心肺腹部未见明显异常。高级智能检查：神志清楚、语言流畅，但不能准确报出年、月、日，不能读出手表所示时间，不知道自己3年前和3年后年龄，不能计算“11减3”，但能写出自己姓名。脑神经粗侧双眼视力和双侧听力下降，其余未见明显异常。运动系统检查：四肢肌力5级、肌张力正常；双侧膝腱反射对称亢进，其余腱反射对称活跃，双侧踝阵挛阳性，双侧Babinski征阳性；感觉系统检查：肢体轻触觉、针刺觉、音叉振动觉基本正常，图形觉、实体觉减退；共济运动、步态基本正常。

诊断与治疗经过  入院后完善各项认知功能评价，简易智能状态检查量表(MMSE)15分、蒙特利尔认知评价量表(MoCA)9分。实验室检查：血尿便常规，肝肾功能试验和血清电解质均于正常值范围；感染四项(乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、抗梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒)呈阴性反应，红细胞沉降率、超敏C-反应蛋白于正常值范围，免疫球蛋白、补体正常；血清抗中性粒细胞胞质抗体谱：PR3-ANCA为66RU/ml，其余各项均正常；抗可提取性核抗原抗体谱和抗核抗体谱呈阴性。头部MRI显示双侧顶枕颞叶、胼胝体压部和锥体束走行区对称性异常信号(图1)，符合肾上腺脑白质营养不良表现。遂完善相关检查：极长链脂肪酸C22:0为26.98mg/L、C24:0为44.53 mg/L、C26:0为1.45 mg/L、C24:0/C22:0为1.65、C26:0/C22:0为0.05。基因检测：ABCD1基因第1号外显子呈小片段缺失(TACCTTCGTCAACAGTGC 432-449 del)致第145-150位氨基酸缺失(图2)。内分泌系统检查：血浆促肾上腺皮质激素(8:00am)为125.20pmol/L(0-10.10pmol/L)、总皮质醇水平(8:00am)421.70 nmol/L(110.60-616.40nmol/L)，24h尿皮质醇123.90nmol/24 h(33.90-285.70nmol/24 h)，性腺轴激素硫酸脱氢表雄酮1.80μmol/L(1.20-8.60μmol/L)、雌二醇12.50pmol/L(73-175.80pmol/L)、睾酮9.90nmol/L(13.40-23.60nmol/L)、卵泡刺激素5.60IU/L(1.40-18.10IU/L)、黄体生成素6.85IU/L(1.50-9.30IU/L)、孕酮0.73nmol/L。临床考虑肾上腺脑白质营养不良。入院后未予特殊治疗。

神经科主治医师  该例患者为中年男性，呈慢性病程。临床表现为记忆力减退、反应迟钝等认知功能减退，伴视物异常。既往无特殊，家族成员中无类似表现。体格检查：远、近记忆力减退，计算力、理解力下降；粗侧双眼视力差、双侧听力下降，其余脑神经无明显异常。四肢肌力5级、肌张力正常；双侧膝腱反射亢进、踝阵挛阳性、双下肢锥体束征阳性；轻触觉、针刺觉、音叉振动觉大致正常，图形觉、实体觉减退；共济运动、步态基本正常。头部MRI呈双侧顶枕颞叶、胼胝体压部和锥体束走行区对称性异常信号。血清极长链脂肪酸C26:0、C24:0/C22:0和C26:0/C22:0测值显著升高；基因检测提示ABCD1基因突变。定位诊断：(1)记忆力减退、反应迟钝、理解力下降等认知损害表现，结合MRI所显示的脑白质异常信号，定位于白质。(2)双下肢膝腱反射亢进、踝阵挛阳性、病理征阳性，结合MRI所显示的双侧锥体束走行区异常信号，定位于双侧锥体束。(3)视物异常、视力下降，结合MRI所显示的双侧枕叶白质广泛异常信号，定位于双侧视觉传导通路。定性诊断：该例患者临床主要表现为认知功能减退、双侧锥体束受累，MRI显示双侧顶枕颞叶白质、胼胝体压部和锥体束走行区对称性长T2信号，血清极长链脂肪酸C26:/0、C24:0/C22:0和C26:0/C22:0测值显著升高；ABCD1基因突变，诊断考虑X-连锁肾上腺脑白质营养不良(成人脑型)。多次血清PR3-ANCA检测均呈阳性，需警惕合并系统性血管炎如肉芽肿性血管炎。

内分泌科医师  该例患者无恶心、呕吐、腹泻、皮肤色素沉着等肾上腺皮质功能减退表现；血浆促肾上腺皮质激素(8:00am)125.20pg/ml、总皮质醇(8:00am)为421.70μg/dl、24h尿皮质醇123.90μg/24h。考虑Addison病，但暂不考虑行糖皮质激素治疗，若出现手术、创伤等应激情况则需采取糖皮质激素治疗，随访注意观察食欲、体重、血压、电解质等项指标的变化。

风湿免疫科医师  一般认为，血清PR3-ANCA阳性患者诊断肉芽肿性血管炎的特异度可达95％。但该例患者无呼吸道受累症状，无血管事件，无血尿，而且血清肌酐水平于正常值范围，红细胞沉降率、超敏C-反应蛋白于正常水平，抗可提取性核抗原抗体谱、抗核抗体谱阴性，故考虑结缔组织病、血管炎证据不足。建议请眼科医师进行眼底检查，以排除眼底血管炎改变。

眼科医师  该例患者双眼前节未见明显异常，无眼底血管炎相关表现。

神经科教授  结合该例患者认知功能减退、视力和听力减退等症状，双侧锥体束征，MRI显示双侧后部顶枕颞叶白质、胼胝体压部和锥体束走行区对称性长T2信号，血清极长链脂肪酸水平显著升高，ABCD1基因突变，合并Addison病，诊断主要考虑X-连锁肾上腺脑白质营养不良(成人脑型)。对于已存在的认知功能减退，目前尚无特殊治疗。可向患者及其家属进行遗传咨询，该患者育有一子，由于X-连锁肾上腺脑白质营养不良是X-连锁隐性遗传性疾病，故患病男性不会将致病基因遗传给其子。