焦虑障碍是一组常见的精神障碍，有文献显示中国焦虑障碍的患病率为5.6％，美国为18.1％。焦虑障碍的治疗手段包括药物治疗、心理治疗和物理治疗。本文就抗焦虑药在焦虑障碍治疗中的作用和不足，谈谈个人观点。

中国《焦虑障碍防治指南》指出，焦虑障碍的治疗目标是缓解焦虑症状，缓解共存的抑郁症状，提高临床治疗的痊愈率，恢复患者的社会功能，减少复发率。那么，如何缓解焦虑症状和抑郁症状？如何达到临床治疗痊愈的目标呢？个人认为药物治疗是治疗焦虑障碍的主要手段之一。强调药物治疗的重要性还应该加强，就像糖尿病、高血压治疗中强调药物治疗重要性一样。当前，治疗焦虑障碍的药物有很多，根据药物受体的不同分为抗焦虑药和有抗焦虑作用的药物两大类。目前临床使用最多的抗焦虑药有苯二氮卓类(benzodiazepines)和5-HT1A受体部分激动剂，而有抗焦虑作用的药物包括各种化学结构不同的抗抑郁药等。

阿普唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮等是常用的苯二氮卓类药，具有抗焦虑作用强、起效快、疗效好、不良反应少、安全可靠的特点。苯二氮卓类药主要在焦虑障碍的急性期治疗时使用，以求达到尽快控制焦虑症状的目的。也可作为一种增效剂提高治疗效果；或晚上一次单用治疗失眠。以快速控制焦虑症状为目的使用苯二氮卓类药的剂量比催眠为目的的药物剂量要大得多，如美国精神科学会制定的精神疾病治疗指南实践中，阿普唑仑治疗惊恐障碍的通常剂量为4mg/d，个别高达10mg/d。苯二氮卓类药常见的不良反应包括镇静、疲劳，药物过量时可出现共济失调、讲话含糊不清、记忆损害和虚弱。由于苯二氮卓类药的耐受性和戒断症状，常被告知不能长期使用。但临床上长期使用苯二氮卓类药的病例还是非常普遍的现象，个别极端者视苯二氮革类药为“毒品”，谈之色变，拒绝使用。个人临床实践体验，我们不必对苯二氮革类药如此恐惧。只要在医生指导下合理使用，不突然停药，不随便增加剂量，苯二氮卓类药还是价廉物美，安全有效的药物。近期有资料显示，长期使用苯二氮卓类药并没有导致患者药物剂量上升或娱乐性滥用。Starcevic通过文献综述，发表了题为“重新估价苯二氮卓类药治疗焦虑及相关障碍”一文，指出长期使用苯二氮卓类药治疗焦虑障碍有效、安全，苯二氮卓类药可以与心理治疗和抗抑郁药联合治疗焦虑障碍，从而产生最理想的结果；同时建议，治疗指南中应承认苯二氮卓类药可以作为一线药物和长期治疗药物来治疗惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍。另有研究者系统回顾了1980-2006年苯二氮卓类药与抗抑郁药疗效的比较，23篇双盲随机对照研究中只有1篇是苯二氮卓类药地西泮(diazepam)与新一代抗抑郁药文拉法辛(venlafaxine)的比较疗效，其他均为老一代抗抑郁药与苯二氮卓类药比较，结果显示，处方苯二氮卓类药转为新一代抗抑郁药虽然是目前的现象，但还缺乏高质量的、可比较的资料。苯二氮卓类药的作用和用法需要重新评估，进行临床研究。

目前临床上常用的5-HT1A受体部分激动剂有丁螺环酮和坦度螺酮。这类药物的优点是抗焦虑作用明确，没有镇静、共济失调、呼吸抑制的不良反应，对认知功能影响小。但抗焦虑作用起效慢，需要2-4周。如果患者同时伴有抑郁症状，单用5-HT1A受体部分激动剂丁螺环酮和坦度螺酮的效果不够理想，需要联合抗抑郁药治疗。目前，该类药物也常常作为抑郁症治疗的增效剂，广泛应用于临床。丁螺环酮和坦度螺酮常见不良反应有头晕、头痛、恶心、不安等。个别患者可引起血白细胞降低，需要不定期随访血常规，如有白细胞总数低于正常值，应停药观察，对症处理。总体上讲，丁螺环酮和坦度螺酮治疗焦虑障碍的研究文献不多，需要我们今后侧重这方面的研究。最近有文献报告，丁螺环酮不但是5-HT1A受体部分激动剂，也是多巴胺D2自受体的拮抗剂，对5-HT2有弱亲和力，除了治疗广泛性焦虑障碍外，似乎也可以治疗其他神经精神疾病伴随的症状，如Parkinson病治疗的衰弱不良反应等。当然这些治疗作用还需要进一步精确的对照研究验证。

普瑞巴林(pregabalin)目前在我国的适应证是神经内科用于治疗带状疱疹后神经痛，没有获得治疗焦虑障碍的适应证。但普瑞巴林具有抗焦虑作用，在欧洲已经获得批准治疗广泛性焦虑障碍。据介绍该药起效快(≤1周)，对广泛性焦虑障碍的精神和躯体症状均有疗效，维持治疗使短期治疗的效果得以巩固，延迟复发。常见不良反应有头晕、体重增加。在世界生物精神病联盟(the World Federation of Societies of Biological Psychiatry)的指南中，普瑞巴林与SSRIs和SNRIs一起被推荐为广泛性焦虑障碍长期治疗的一线药物。希望该药能在中国尽早进行相关的临床研究验证，早日投入临床，帮助患者。

目前，抗精神病药治疗焦虑障碍的经验还不成熟，现有的循证资料不多，大样本、前瞻性双盲对照研究较少，第2代抗精神病药治疗焦虑障碍的疗效还需要进一步研究。目前，第2代抗精神病药作为一种抗焦虑药治疗效果差、难治性广泛性焦虑障碍患者的增效治疗，但使用剂量应小。至于第2代抗精神病药对广泛性焦虑障碍长期使用的利弊目前仍不清楚。临床医生使用抗精神病药治疗焦虑障碍应慎重，更不能常规把抗精神病药的镇静作用作为催眠药使用。

焦虑障碍的药物治疗需要维持多长时间，这是临床上患者经常提出的问题，也是我们许多医生感到难以回答的问题。笔者认为，我们应该明确地告诉患者，焦虑障碍属于慢性疾病范畴，需要长期治疗。过早停药容易复发。根据国内外焦虑障碍的防治指南，目前抗焦虑药的治疗疗程应至少维持1年以上。这点在国内临床实践中强调不够，有待加强。维持治疗的目的就是减少焦虑障碍的复发。

焦虑障碍的治疗是单独的药物治疗好，还是单独的心理治疗好；是单一方法治疗好，还是药物加心理联合治疗好；答案是肯定的，药物联合心理治疗的效果优于药物或心理治疗的任一单一治疗。许多前瞻性临床治疗对照研究都一致认为药物联合心理治疗效果好，各国指南也推荐药物治疗加心理治疗的联合治疗方法。有文献显示，氟西汀联合认知行为治疗改善患者生活质量的效果明显比单一治疗好。艾司西酞普兰联合认知行为治疗对老年广泛性焦虑障碍患者疗效好，担忧减少。

中华精神科杂志  2015年8月第48卷第4期

作者：施慎逊（复旦大学附属华山医院精神医学科）