全部缺血性脑血管病患者中约35％-40％甚至更多找不到明确的病因，因而称之为不明原因的卒中，又称隐源性卒中。近年来发现一些疾病导致的反常栓塞(paradoxical embolism，PE)可能是隐源性卒中的重要病因之一。

PE指患者的静脉血栓通过右向左分流(right to left shunt，RLS)的通道从右心进入左心，造成大循环的动脉栓塞。RLS有心内分流和心外分流两条通道：心内分流以卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)最常见，此外还有房间隔瘤(atrial septal aneurysm，ASA)等；心外分流包括肺内分流[如肺动静脉畸形(pulmonary arteriovenous malformation，PAVM)]或其他更少见的分流通道(如奇静脉-肺静脉瘘)。本综述拟就上述疾病与隐源性卒中的关系、诊断及治疗等做一概述。

一、卵圆孔未闭

卵圆孔是房间隔中部的裂隙。一般出生后1.5-2岁卵圆孔自然关闭。3岁以上卵圆孔仍未关闭者称PFO。当慢性右心房压力升高或短暂性右心房压力突然升高形成右向左分流的条件时，静脉系统的各类栓子通过未闭的卵圆孔形成PE。

1.PFO与隐源性卒中的关系：国外文献报道，隐源性卒中患者伴有PFO的比例明显高于病因明确的卒中患者，在55岁以下的卒中患者中这一差异更加明显；校正年龄、高血压、冠心病等危险因素后，结果显示无论青年还是老年患者，PFO都是隐源性卒中的独立危险因素。因此对于隐源性卒中患者须进行PFO的相关检查。

2.PFO的诊断：经食道超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)是诊断PFO的首选方法。它可以清楚显示房间隔，彩色多普勒成像可见卵圆窝部位存在心房间左向右或右向左的细小分流。而注射声学对比剂的增强TEE可明显提高该检查的灵敏度，其对PFO诊断的灵敏度和特异性可达100％，是诊断PFO的金标准。但TEE需要进行食管插管，有一定痛苦。经胸壁超声心动图与经颅多普勒超声发泡试验检查方便、快捷、痛苦小，也是诊断PFO的常用方法，但它们诊断PFO的灵敏度均明显低于TEE，一般作为PFO的筛查方法。心腔内超声心动图近年来已逐渐应用于临床，它为发现PFO和栓塞定位提供了更有效、更精确的检测方法。

3.PFO的治疗：PFO的药物治疗包括抗凝与抗血小板制剂，哪种药物效果更好还未达成统一意见，有研究认为应用2类药物干预后，PFO患者的卒中发生率与病死率无明显差别。随着各种封堵器的发展，通过介入方法预防PFO患者发生PE成为可能。目前，经皮PFO封堵术已成为治疗PFO的首选方法。但是PFO封闭治疗对预防卒中再发是否优于单纯药物治疗仍有争议。最近的两个大型临床试验即得出了不同的结果：Carroll等对980例患者的分析结果显示，卵圆孔封闭治疗预防卒中复发优于单纯药物预防；而另一项研究则显示，与单纯药物治疗相比，接受卵圆孔封闭术后并没有降低栓塞事件的复发率及患者的病死率。因此，卵圆孔封闭治疗的效果还需更深入的研究。手术治疗也是治疗PFO的手段之一，但缺点是创伤大，且术后仍会再发卒中，现已不是治疗PFO的主要方法。

二、房间隔瘤

ASA是指房间隔局部或整体呈现一种瘤状凸向任何一侧心房的心脏结构异常。它可累及整个房间隔，也可仅局限于卵圆窝。ASA的形成与房间隔结缔组织先天性缺陷或左、右心房存在的房内压差有关。

1.ASA与隐源性卒中的关系：大量研究认为ASA引起的PE是隐源性卒中的主要原因。国外研究发现卒中患者的ASA检出率明显高于正常对照组。另一病例对照研究的系统评价分析也证实了卒中患者中ASA的检出率较高，在小于55岁的缺血性卒中患者中，ASA的检出率是正常对照组的6.1倍。因此ASA被认为是栓塞性疾病的独立危险因素。

2.ASA的诊断：ASA的诊断主要依靠影像学检查，包括超声心动图、磁共振成像、心血管造影术等，其中超声心动图在ASA的诊断当中具有独特的优势。ASA缺乏统一的诊断标准，目前仍广泛采用Hanley等提出的标准：(1)瘤体膨出超过房间隔平面≥15mm；(2)心动周期中房间隔摆动≥15mm；(3)ASA基底部≥15mm。满足其中1条即可诊断。

3.ASA的治疗：ASA在没有发生PE前，并不需要进行药物治疗。但如发生不明原因的卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)，则需应用抗凝或抗血小板聚集药物干预。与PFO一样，现在更多采用介入的方法来治疗ASA。国内外研究均表明，介入方法预防ASA患者PE的发生是一种安全、有效的方法。但封堵器植入后引起血栓形成以及残余分流也需临床医生注意。外科治疗创伤大，目前认为能通过介入方法治疗的ASA一般不手术治疗。

三、肺动静脉畸形

1.PAVM与隐源性卒中的关系：PAVM指1支或多支肺动脉与肺静脉直接相通，形成瘘道或瘤样病变，而不经过毛细血管，极少数可为体循环动脉与肺静脉、肺动脉与左心房直接相通。因此肺动脉血液可以不经过毛细血管滤过，直接进入肺静脉，回至左心，并进入体循环，形成心外右向左分流，从而提供PE的反流通道。该病发病率为2/10万-3/10万，PAVM患者卒中发生率为10％-19％。

2.PAVM的诊断：诊断PAVM一般先做增强的TEE或经胸壁超声心动图，疑诊PAVM者需行胸部CT检查。胸部CT主要表现为圆形或椭圆形病灶，病灶边缘可见“血管蒂”征，注入对比剂后病灶与肺动脉同步强化，引流静脉及左房提早显影；多平面重建后可见病灶与肺门相连的异常血管影。肺动脉造影是PAVM诊断的金标准，可准确观察病灶及其相关血管的部位、数量及大小。但它毕竟是一种侵入性的检查方法，单纯诊断时没有必要行此检查。

3.PAVM的治疗：多发性或供血动脉粗大的PAVM分流量大，PE风险也高。一般认为供血动脉直径＞3mm的PAVM才有PE风险。目前对供血动脉直径＞3mm的PAVM推荐积极治疗，若供血动脉直径＞1.5mm，条件允许也应干预。对PAVM可应用能够拆卸的气囊导管或金属线圈对动静脉畸形血管进行栓塞，治疗无效的严重PAVM患者可考虑行肺移植。

四、体-肺静脉瘘（systemic-to-pulmonary venous shunt，SPVS）

SPVS是一种非常罕见的血管畸形，目前还缺乏明确认识，诊断主要依靠胸部CT。多层螺旋CT技术可以多角度清晰显示SPVS的直接征象。根据其CT的SPVS表现分为两种形式：I型表现为纵隔内静脉在纵隔内迂曲走行，最后注入上肺静脉；II型表现为胸膜增厚且明显强化，通过多层面连续观察或薄层最大密度投影，可观察到强化的胸膜与肺静脉相交通。已有报道SPVS患者易发生PE，卒中的发生率明显增高，但它与隐源性卒中的确切关系及其自身的诊断、治疗还需要积累更多的临床资料进一步研究。

目前PE作为隐源性卒中的重要发病原因已日益受到重视。在临床工作中遇到原因不明卒中患者应想到PE的可能，做相关检查明确。

中华内科杂志  2014年2月第53卷第2期

作者：管强  聂志余（同济大学附属同济医院神经内科）