神经病学是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科。作为医学一个重要的分支学科它具有极其悠久的历史，并经历了漫长的发展历程，但直到19世纪真正意义上的神经病学才步入诞生和发展阶段，与其他医学学科相同，20世纪是神经病学飞速发展的世纪，有许多革命性的成果诞生。时间转眼间到了21世纪，科学技术的发展和医学模式的转变为神经病学提供了更多的发展机遇，同时也提出了更多的挑战。如何发展神经病学是我们每一个神经病学专科医生都应该思考的问题，因此本文对神经病学的现状和未来发展提出自己的看法，希望能起到抛砖引玉的作用。
当今的时代是一个知识与科技爆炸的时代。对于医生来说一方面高交互式的信息传播形式可以使我们快速获取有用的医疗信息，但过度膨胀的信息和知识又为我们带来了前所未有的压力，在充斥着各种混杂信息的汪洋大海中我们会有些无所适从。现代化诊疗手段大幅提升了疾病诊断的准确性和治疗效果，但科技进步还没有解决所有问题，有很多疾病甚至是常见病我们依然束手无策或没有较为有效的手段。医疗技术的微观化使得医生们也越来越倾向于从微观角度来观察疾病而忽视从整体角度考量疾病的转归，整体观念变的越来越淡薄。作为神经科医生我们也同样面临着这些问题。
（一）很多神经科常见病仍然缺乏有效诊疗手段
脑卒中在我国死因已位居首位，如何有效地控制脑卒中已成为全社会关心的问题。急性脑梗死rt-PA溶栓治疗的时间窗仅有4.5h，无法惠及大部分患者，理论上可使多数患者受益的神经保护疗法仍然在探索，脑卒中仍然保持了较高的病死率和致残率，缺乏特效治疗方法。与此类似的疾病如颅脑和脊髓损伤我们也仅能依靠综合治疗部分改善患者的预后。
随着社会的发展和老龄化进程的加剧，神经系统退行性疾病发病率呈逐年上升趋势，帕金森病和阿尔茨海默病已经成为神经科的常见病。对于这类疾病虽然已经做了大量的研究工作，但仍缺乏有效的治疗手段。神经元再生是近年来的研究热点，如何补偿丢失的神经元并使其完美地整合入神经系统是根治这类疾病的关键手段，但是到目前为止没有临床证实的有效方法。
神经系统感染性疾病的诊断和治疗已经取得了长足的发展，特别是脑脊液细胞学和抗生素的发展大大提高了感染性疾病的诊疗水平。但是很多此类疾病仍然缺乏有效的确诊金标准，很多情况下医生仅能通过诊断性治疗来观察病情，病原菌耐药性也已愈加成为值得关注的问题，病毒性脑炎也缺乏特效治疗药物。
癫痫是另一类重要的神经科疾病，具有极高的发病率。虽然抗癫痫的新药不断问世，但是也仅能控制癫痫发作，患者需要持续服药，20％的癫痫属于难治性癫痫，如何根治癫痫我们仍需进一步研究。
此外对于很多非常见神经系统遗传性疾病我们就更加束手无策了，如Huntington病、遗传性小脑性共济失调等。很多时候无法诊断，即便明确诊断我们也会陷于无法治疗的境地。神经科诊疗手段的进一步飞跃仍有赖于科技的发展。
医学技术的进步不断带领我们向着微观世界探索，我们对人体的认识从整体→器官→细胞→分子。从某种程度上来说我们已经陷入微观世界的汪洋大海中无法自拔。对疾病的认识仅仅是器官、细胞乃至分子结构的异常，而忽略了对整体的考量，我们陷入了3大“割裂”之中。
1.临床学科之间的割裂：现在的医学模式是“系统和器官主导型”模式，整个人体已经被割裂成为各个器官或组织且仍有不断细化的趋势。就神经科而言已经分为了神经内科、神经外科和精神科。医生过度关注于某一个器官甚至是某一种组织细胞，患病的人已经被拆分成为患病的器官和组织而不是一个整体。医生对病人缺乏整体观念，仅仅是凭CT/MRI，或者是检查单上的几个分子异常来评判疾病，当疾病涉及多个系统时我们往往仅能请相关科室会诊，但是前来会诊的医生同我们一样是管中窥豹，最终为患者提供的是一份拼凑起来的治疗方案。这样的方案是否是最佳方案？在很多情况下答案是否定的。
2.临床医学与预防医学的割裂：被誉为“药王”的古代著名医学家孙思邈在他的论著《千金要方》中提到“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”可见在那时人们就已经意识到预防医学的重要性，可时至今日预防医学却一直没有受到应有的重视。谁都知道防患于未然的重要性，但却缺乏实际行动。现在的神经科医生都仅仅是医“已病之病”而忽略了“未病之病”和“欲病之病”。像常见病脑卒中就是一种可以预防的疾病，但我们总是在卒中的治疗上投入了太多的资源和精力，而对于卒中的预防则重视不够甚至觉得那并不是自己的工作，结果是本来预防医学一个医生可以完成的工作现在需要100个临床医生完成，造成大量社会资源的浪费。
3.医学与人文的割裂：现在的生物医学模式认为生命这种高级的运动形式是由物理化学等低级运动组织而成的，所以也应该从物理化学角度来解释和阐述疾病。不可否认这种观念在很大程度上促进了医学的发展也为临床提供了定量的客观依据。但这种模式却仅仅强调人的自然属性而忽略了人的社会属性，即便是精神疾病也要求用物理机制的紊乱来解释。这种医学模式从框架上就没有为社会心理等因素留下空间。在这种医学模式下我们的医生也过度关注于数据而对与疾病发展转归密切相关的心理社会因素漠然置之。
现在的医疗环境每位医生都应该深有体会不需本文赘述，造成这种现状的原因固然有政策、法规和社会因素，但我们医生也必然要负担很大的责任。每当我们抱怨患者不懂医学的深奥或医生的艰辛时我们也忽略了很多情况下患者已经不自觉地应用一种新医学模式在要求我们。这也就是生物-心理-社会医学模式，此种模式最早在1977年由美国医学家Engle提出，强调的就是医学“整合”。 但一种新的医学模式的形成是一个巨大的系统工程，不仅仅是我们医疗系统的努力，同时需要政策、法规、文化、价值观等多方面因素的参与与整合。故30多年来此种模式没有在医学系统中得到实践，但却是我们未来的发展方向。
21世纪是一个变革的世纪，我们的社会正经历着快速的发展和转型，而医疗系统作为社会的重要组成部分势必会面临重大的变革。 对于神经病学来说我们将要迎接或者说正在迎接两方面的变革。其一是医疗技术的革新；其二是医疗模式的转变。当然这两者本身就是相辅相成辩证统一的。
（一）医疗技术的革新
科技的发展往往出人意料，有些可能的成就现在就已经能够看到工作基础，而有些被贴上科幻标签的成就兴许也并不那么难于实现。
1.更为精确有效的微创或无创定位定性诊断工具：缺乏有效的定性诊断工具是神经科一直面临的难题，这也将是神经病学重点解决的课题，未来新的诊断工具可能是疾病特异性分子、微创活检技术或纳米机器人，当然神经科医生最愿意看到的是可以明确定性诊断的影像学技术，这样既保证无创又可以一次完成疾病的定位和定性诊断，而且最好能够实现床旁监控。这虽然听上去有些天方夜谭，但是既然电磁波和原子自旋都能成为诊断工具，我们对未来还是可以满怀期待。
2.更为有效的治疗药物：现在的新药研发可谓日新月异，但我们期待的是革命性的新药诞生。特别是在癫痫治疗、神经保护剂和抗病毒药物领域，在未来的几十年里很可能取得突破性进展，必定会显著改善癫痫患者的预后、降低缺血性脑血管病和中枢神经系统病毒性感染的致残率和死亡率。
3.临床可行的神经替代治疗方法：神经元的非可再生性一直是神经科医生头疼的问题。近年来神经发生和神经干细胞移植成为神经专业的研究热点，如果上述研究能够取得突破性进展将有可能彻底改变一些神经科疾病的治疗现状。
4.更为个性化的诊疗方案：1990年多国联合启动了人类基因组计划，利用10年时间破译了这本生命天书。人类基因组计划是人类科学史上里程碑式的创举，我们可以相信在不远的将来它的成果将被应用于临床。届时每个人的基因组将被破译，每个人对遗传特征性疾病的易感性以及药物的敏感性将一目了然，医生可以为患者推出较为个性化的诊疗方案。像脑卒中、阿尔茨海默病这类疾病神经科医生可以提早开展一二级预防，疾病用药也可以针对个人选择最佳的药物和剂量。这无疑将是人类疾病诊疗技术的又一次飞跃。
（二）医学模式的转变
正如前文所论述的那样当今的医学模式是一种分科过细且相互“割裂”的医学模式，这种模式已经为我们带来了很多问题，也必然会催生变革。现在整合医学已越来越成为人们关注的焦点并可能成为未来的医学模式。
整合医学强调各个学科之间的整合，现在科室越分越细的现象将得到制止，科室之间将开始尝试整合，以达到分科最优化的目的，不同学科之间的壁垒将被打破。随着微创和机器人技术的日益普及，在未来神经内外科有可能重新归为一个科室，而神经科医生也必须掌握更为全面的医学知识。在今天看来这可能比较难于实现，但随着诊疗手段的不断进步和信息医学的不断发展科室整合将会逐步实现。
整合医学强调临床医学与预防医学的整合。在未来预防医学科室将与临床科室高效整合。从疾病的一、二级预防开始为患者提供健康查体建立健康档案到疾病的快速诊疗以及后续的康复治疗实现一条龙的服务，改变现在不以患者为中心、医出多门的现状。
整合医学强调医学与人文社会的整合。医学与人文的整合实际上是一个十分庞大而又艰巨的课题，医护人员所能做到的是更加人性化地对待患者，建立以患者为中心的思想。而实际上两者的整合更有赖于整个社会的参与。医疗系统仅仅能解决一部分人类的健康问题，而健康问题更多是由社会因素所决定。决定健康的社会因素包括宗教、文化、生活环境等多方面因素，如何为人类提供更为公平的健康环境需要社会的发展和价值观的转变。但即便如此如何形成一种健康的生活方式和心态仍然是需要研究和解决的难题。如果能够解决这些问题，将来我们医生也将面对一种更为健康的社会心态。
21世纪是生命科学的世纪，而神经科学又是其中的重中之重。虽然神经病学的发展经历了很多坎坷，现在也面临很多问题，但在这个领域我们也云集了世界一流的科学家与医疗工作者，相信经过我们的不懈努力，神经科学与神经病学的未来将会一片光明。
中华医学杂志 2013年11月第93卷第43期
作者：赵钢 张潇（第四军医大学西京医院神经内科）