尚无相关随机对照试验（RCT），但病例系列研究和临床经验均显示胆碱酯酶抑制剂有明确的疗效（IV类证据），因此推荐胆碱酯酶抑制剂是OMG的一线对症治疗药物（良好实践要点）。溴吡斯的明一般初始剂量为30mg，3-4次/d，可根据患者的疗效和耐受性具体调整到60mg，4-5次/d。儿童剂量为7mg/（kg·d）。最大剂量根据不良反应确定。亦可用新斯的明15mg，每4h口服1次，或0.5-2.5mg/次，每1-3h静脉注射、肌肉注射或皮下注射1次，不超过10mg/d。儿童剂量是2mg/（kg·d），每3-4h 1次。胆碱酯酶抑制剂对眼睑下垂的疗效优于复视，但并不能阻止向全身型转化。

2.1 糖皮质激素  观察性研究报道口服糖皮质激素（以下简称“激素”）能改善MG的眼肌症状，且能够阻止向全身型转化（III类证据）。推荐在仅用胆碱酯酶抑制剂无法改善OMG患者的眼肌症状准备行免疫治疗时应该选择激素（C级推荐）。由于一些OMG患者实际上已经发展成全身型MG，因此激素的初始剂量也较小，可以从泼尼松隔日10-20mg开始，每5d增加5-10mg直到症状改善。一般目标剂量较全身型MG小，隔天50-60mg即可控制症状。达到目标剂量后4-6周症状一般改善，其后激素逐渐减量，以最小维持量治疗或完全停药。

2.2 硫唑嘌呤  有研究证实，与未用免疫治疗者相比，硫唑嘌呤（一般与激素合用）能够减少OMG发展成全身型MG的几率（III类证据）。一项RCT研究报道硫唑嘌呤与泼尼松合用治疗全身型MG的疗效优于单用泼尼松（I类证据）。建议在激素无法较好控制症状和/或需要长时间大剂量使用激素时添加硫唑嘌呤以减少激素剂量（C级推荐），同时建议在开始服药前筛查有无巯基嘌呤甲基转移酶缺乏症。初始剂量为2.5-3mg/（kg·d），一般3-10个月起效，维持剂量为1mg/（kg·d）。

2.3 霉酚酸酯  有研究报道霉酚酸酯能阻止OMG发展成全身型MG，由于与激素合用，故无法确定其疗效是否由其本身的作用导致，但能减少OMG长期治疗需要的激素剂量（IV类证据），推荐用于激素减量时（良好实践要点）。OMG患者所需剂量低于全身型MG，平均为1g/d，一般数周后起效。

2.4 环孢素  治疗OMG只见于个别病例，疗效较好（IV类证据，良好实践要点）。

2.5 他克莫司  在OMG患者的回顾性报道中显示其疗效较好（IV类证据），一项包括OMG患者的RCT研究报道他克莫司有助于激素减量（III类证据），故他克莫司可用于OMG的治疗（良好实践要点）。

2.6 甲氨蝶呤  一项关于甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治疗全身型MG患者疗效的研究显示，甲氨蝶呤在疗效和减少激素剂量方面与硫唑嘌呤相近（III类证据，良好实践要点）。

2.7 其他免疫抑制药物  如环磷酰胺、依那西普和利妥昔单抗治疗OMG的研究尚无系统的报道，暂无相关推荐。

2.8 免疫球蛋白和血浆置换  仅用于全身型MG的短期治疗，不推荐用于OMG的治疗（良好实践要点）。

在少数经过高度选择对其他疗法无效的OMG患者进行胸腺切除术治疗有一定缓解率（6％-50％）（III类证据）。一些研究报道胸腺切除术后不再向全身型转化甚至完全缓解（III类证据）。一项回顾性研究显示，对行胸腺切除术的OMG患者进行随访（随访时间中位数为33.5个月）发现84.6％的患者症状改善。推荐胸腺切除术不作为OMG患者的一线治疗，但在药物治疗无效时可考虑（良好实践要点）。

采用眼睑支架或胶带（eyelid crutches/tape）机械性抬高下垂的眼睑短时间内有效且耐受良好（IV类证据），但长期使用可能导致角膜病变。提升手术对固定了的眼睑下垂有效（IV类证据）。对固定了的轻中度双眼不同轴可以使用棱镜校正，眼肌手术对长期固定性斜视可能有效（良好实践要点）。单眼遮挡有助于改善复视（IV类证据）。

中国神经免疫学和神经病学杂志  2015年2月22卷2期

作者：李海峰（山东大学齐鲁医院神经内科） 张贤军（青岛大学附属医院神经内科）