目的  探讨长节段脊髓病变(LESCL)的病因及影像学特征。

方法  连续收集中日友 好医院神经内科2011年1月至2013年8月收治的LESCL患者，进行统计并做病因学及MRI特征分析。

结果  51例患者中，视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)25例，孤立性长节段脊髓炎6例，亚急性联合变性4例，多发性硬化(MS)、副肿瘤性脊髓病变、脊髓前动脉综合征各3例，急性播散性脑脊髓炎和硬脊膜动静脉瘘各2例，脊髓转移瘤、白血病脊髓浸润以及脊髓中央管扩张各1例。NMOSD多是脊髓中心为主的横贯性、纵向延伸的连续性长T2病变，急性期脊髓肿胀明显，增强扫描可见部分强化；其他疾病的MRI表现也各有特点。

结论  LESCL的病因复杂，每组疾病的MRI表现虽特异性有限，但仍在一定程度上有助于病因确立。

关键词  脊髓病；视神经脊髓炎；水通道蛋白4；多发性硬化；磁共振成像

对象与方法

一、对象

收集中日友好医院医院2011年1月至2013年8月收治的LESCL患者51例，其中男22例、女29例，年龄23-68岁，平均41.9岁。本研究经中日友好医院临床试验伦理委员会审批通过，所有研究对象对应用其临床及影像学资料进行研究知情同意。

二、NMO和MS的诊断标准

入组病例至少有1个脊髓病变符合LESCL特点。依据脊髓横断面受累范围将LESCL分为横贯性和非横贯性脊髓病变。NMO采用2006年Wingerchuk诊断标准，未进行针对水通道蛋白(Aquaporin，AQP)-4的IgG抗体(AQP4-IgG)检测的患者采用1999年Wingerchuk诊断标准诊断。多发性硬化(multiple sclerosis，MS)采用2010年McDonald标准诊断。

三、临床资料

20例NMO患者中16例曾进行AQP4-IgG检测，10例阳性。单发或复发性LETM患者共11例，3例复发性及2例孤立性LETM患者AQP4-IgG阳性，归为NMOSD。本研究1例为60岁男性患者，无脑血管病高危因素及证据，在颅脑手术后1个月余出现发热、反应迟钝及四肢无力；另l例为女35岁，上感后头痛、高热、颈项强直、双下肢麻木疼痛；两位患者经肾上腺糖皮质激素治疗后均好转，结合脑和脊髓MRI发现同时相非特异性炎性病变，应考虑急性播散性脑脊髓炎(Acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)诊断。4例亚急性联合变性(Subacute combined degeneration，SCD)临床上均亚急性或慢性起病、表现为深感觉缺失、锥体束征，伴血维生素B12水平明显降低、血红细胞呈现典型的大细胞、低色素改变，其中2例有萎缩性胃炎病史，但未检出血清胃壁细胞抗体，未进行内因子抗体检测。3例脊髓前动脉综合征均为中老年患者，有高血压及(或)糖尿病病史，急骤或急性起病，无后索病变体征，临床抗血小板聚集及活血化瘀治疗后逐渐好转。另外3例患者亚急性起病，分别在病前或发病后查出小细胞肺癌、乳腺癌及前列腺癌，去除肿瘤及其中2例经免疫抑制剂治疗，疗效均不理想，均进行了几项目前国内开展的血和脑脊液神经副肿瘤抗体的检测，虽然所检抗体未获阳性结果，仍应高度提示副肿瘤性脊髓病变可能。本研究1例MRI表现脊髓中央管扩张患者，表现缓慢进行性加重的四肢麻木，未查到明显的分离性感觉障碍，与既往报道患者通常无明显神经功能缺损症状或症状轻微一致。

结果

一、病因分析

51例LESCL患者中，临床确诊的NMO20例 (20/51，39.2％)，包括NMO在内的NMOSD总共25 例(25/51，49.0％)；孤立性LETM6例(6/51，11.8％)；SCD4例(4/51，7.8％)；MS3例(3/51，5.9％)；疑诊为副肿瘤性脊髓病变和脊髓前动脉综合征各3例(3/51，各5.9％)；疑诊为ADEM和硬脊膜动静脉瘘(spinal dural arteriovenous fistula)各2例 (2/51，各3.9％)；脊髓转移瘤、白血病脊髓浸润及 脊髓中央管扩张各1例(1/51，各2.0％)。

二、影像学特征分析

1.脊髓横贯性损害：51例患者均进行了脊髓MRI检查，33例(33/5l，64.7％)有长节段横贯性损害，表现为轴位像脊髓几乎全部受累，包括NMOSD23例、孤立性LETM3例、ADEM和硬脊膜动静脉瘘各2例，副肿瘤性脊髓病变、脊髓转移瘤及白血病脊髓浸润各1例。

2.脊髓非横贯性损害：18例(18/51，35.3％) 呈偏侧或选择性传导束损害，包括SCD4例，MS、孤立性LETM及脊髓前动脉综合征各3例，副肿瘤性脊髓病变2例，NMOSD和脊髓中央管扩张各1例，未确诊病例1例。

3.脊髓全节段损害：11例(11/51，21．6％)呈现脊髓全长病变，包括NMOSD7例，其中伴有干燥综合征者3例，分别伴发系统性红斑狼疮、乙型肝炎(非活动性)和桥本甲状腺炎各1例。此外，全脊髓病变还包括孤立性LETM2例、ADEM和副肿瘤性脊髓病变各1例。

4.各类疾病影像学特点：本组NMOSD的脊髓病变主要表现横贯性、脊髓中心或灰质病变为主的连续性纵向延伸大于3个椎体节段的长T2病变，病变中心部位大多出现条索状或片状长T1信号，颈髓 病变常延伸至延髓下部，急性期脊髓肿胀明显，病变可呈斑片状或团块状强化，轴位像呈“H”型和类圆形横贯性病变(图1)。本研究中有2例MS患者的“长节段”病变并非同时相、连续性病变，而是新老 病变接续呈“串珠样”表现，轴位上脊髓多呈部分受累(图2)。硬脊膜动静脉瘘的特异性MRI表现脊髓背侧蛛网膜下腔可见迂曲扩张的血管流空信号影，呈“筛孔”状(图3)，增强扫描可见“蚯蚓”状蜿蜒迂曲的异常血管影(图3)。3例副肿瘤性脊髓病变患者的MRI呈现对称性侧索病变、轴位像表现出“金鱼眼征”等特征性的表现(图4)。

本研究共纳入51例LESCL患者，其中NMOSD接近一半，更是占横贯性脊髓病变的2/3以上，目前 LETM已被列为NMO诊断的必备条件，因而当脊髓MRI呈现纵向延伸的连续性损害时需要更多考 虑NMOSD的诊断。现已证实，NMOSD为AQP4-IgG介导的一类神经系统自身免疫性疾病，本组 NMO患者AQP4-IgG的阳性率62％(10/16)，低于国外报道，可能与目前国内开展的实验敏感性较低、部分患者在非急性期或免疫治疗后采血化验 等因素有关。本组NMOSD病损MRI的特点均与多数为白种人病例的报道相一致。

一般来讲，典型的MS脊髓病变较短，通常不超过2个椎体节段。值得注意的是，本研究中有3例MS患者，其中1例为儿童起病的MS，这与LETM可见于儿童MS患者的其他报道一致；而另2例 实际上是新老病变接续造成“长节段”脊髓病变的假象，临床上需谨慎鉴别。因而，严格意义上讲，LETM绝大多数是NMOSD，偶见于儿童发病的MS。值得一提的是，有1例暂归入NMOSD的呈多节段断续的“串珠样”脊髓病变（图2A），其四脑室周围有长T2病变、病变段脊髓肿胀，血清AQP4-IgG（滴度1:320）、SSA、SSB抗体均阳性，肾脏活检病理符合系统性红斑狼疮病变，这些似乎支持NMO的诊断，但伴有系统性自身免疫病的NMO患者的脊髓病变几乎均为长节段横贯性损害，本例有不符合之处；另一种可能是，ANA、ENA、SSA等抗体阳性的血清如未经严格的非特异性抗体吸附过程，很容易形成AQP4-IgG假阳性结果，故不除外系统性自身免疫病伴发脊髓病的可能。

本研究孤立性LETM的MRI表现与NMO的脊髓病变极为相近。其中2例患者血清IgE水平异常升高，MRI表现选择性后索受累的颈髓病变，与报道的特应性脊髓炎（atopic myelitis）相吻合，但本组患者无特应性皮炎表现，临床尚不能确诊。此外，本组可能包括因AQP4-IgG检测实验敏感度低而尚不能确诊的NMOSD患者。对此类病例我们建议长期 随访，部分患者存在复发及转化为NMO的可能。

然而，LESCL并非NMOSD所特有。2例ADEM患者亦出现LETM病变，患者均有典型的临床症状及与脊髓病变同时相的脑内多发病变，有助于ADEM诊断；此2例脊髓病变并无与延髓及四脑室相连的倾向，而终止于高位颈髓，可能是与NMO病变的区别之一，但鉴于病例数太少，不便得出武断的结论。硬脊膜动静脉瘘的特征性MRI表现能帮助临床确诊，因此，虽然选择性脊髓血管造影是确诊硬脊膜动静脉瘘的金标准，但其具有操作复杂及有创性的缺点，使得临床上常常首先进行实用性更强的MRI检查帮助诊断。

本研究4例SCD的诊断不能仅依靠特征性的MRI征象，因为副肿瘤性脊髓病变、铜缺乏性脊髓病、艾滋病等亦可有类似病变，典型的临床表现及鉴别性检查等对临床诊断尤其重要。同理，即使MRI呈现比较特征性的表现也很难确诊为副肿瘤性脊髓病变。理论上讲，神经副肿瘤抗体的检出对诊断意义重大，但目前国内仅能进行少数几项抗体的检测，且所用方法的敏感性及特异性均有待提高，而神经副肿瘤综合征与肿瘤及相关抗体之间又不是一一对应关系，导致目前此类疾病的漏诊率很高。此3例患者虽然血清ANNA-1(即Hu抗 体)、ANNA-2(即Ri抗体)、PCA-1(即Yo抗体)等抗体阴性，典型的临床特点、分别在病前或发病后查出小细胞肺癌、乳腺癌及前列腺癌使得临床高度倾向神经副肿瘤综合征的诊断。  

本研究中有11例脊髓全长受累的患者，我们将其称之为超长节段横贯性脊髓炎。其中NMO占2/3，这些患者大多伴有系统性红斑狼疮、干燥综合征等系统性自身免疫病。

总之，LESCL的病因复杂，很多属于可治疗性疾病，早期诊断有助于临床治疗的选择。鉴于这些疾病临床症状相似及检查手段有限，确诊实非易事，而MRI具有应用普遍和无创性的优点，如果对不同疾病的特征性影像进行甄别，再结合血液学、脑脊液以及电生理等其他辅助检查，可进一步改善本组疾病的诊治。

中华医学杂志 2014年11月11日第94卷第41期

作者：卫生部北京中日友好医院神经内科（矫毓娟 张伟赫 李小璇 汪伟 刘蕾 张志勇 刘尊敬 汪仁斌 焦劲松）；放射诊断科（谢晟）