2007年中华耳鼻咽喉头颈外科杂志发表了“梅尼埃病诊断依据和疗效分级”和“良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估”。2007-2017年是国内眩晕医学发展最迅速的时期，毋庸置疑，这两个“标准”的制定、推广和应用在这一进程中发挥了极大的作用。
10年来，随着国内外学者对眩晕，尤其是梅尼埃病和良性阵发性位置性眩晕(BPPV)科研和临床工作的开展，对疾病的认识不断深入，原有“标准”已无法满足临床工作的需求。为此中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会在循证医学的基础上，结合国内外临床实践共同制定了我国最新版“梅尼埃病诊断和治疗指南(2017)”和“良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)”。
目前，国内学者已开展了大量耳源性眩晕的研究工作，很多成果已经与国际同步，甚至领先。本期重点号也将报道这些新进展。
耳源性眩晕疾病机制新探索
梅尼埃病的病理改变是膜迷路积水，其病因及发病机制仍未完全阐明。近年来，梅尼埃病基础研究有以下进展。
1. 膜迷路积水动物模型：Katagiri等给予成年小鼠血管加压素5至8周后，可诱发膜迷路积水模型，积水严重程度与用药时间正相关，停药后积水可逐渐消失；长时间用药可造成严重的膜迷路积水，部分外毛细胞和螺旋神经节细胞缺失。形态学和活体影像学可证实积水的发生。此外，Egami等采用内淋巴囊电烙术结合术后给予去氨加压素制作膜迷路积水动物模型，其优点是可以模拟梅尼埃病患者眩晕急性发作的症状。
2. 自身免疫与梅尼埃病：Kim等发现有9种蛋白质(包括免疫球蛋白及其变异成分以及干扰素调节因子7)是梅尼埃病患者内耳液中所独有的，有18种受试抗原出现增强免疫反应，8例患者血清中出现抗鼠内耳蛋白抗体。研究提示，人体内淋巴囊的自身免疫反应可能是梅尼埃病的病理机制之一。
3. 血管加压素-水通道蛋白质2系统：梅尼埃病的组织学特征是膜迷路积水，但过度蓄积的内淋巴液产生机制不明。研究表明，血管加压素-水通道蛋白质2系统部分地参与了内耳中液体的自稳态调节。临床上亦发现，梅尼埃病及相关疾病患者血清中血管加压素水平升高。Egami等发现血管加压素2型受体拮抗剂(OPC-41061，托伐普坦)可减轻实验性膜迷路积水豚鼠的积水情况，提示OPC-41061有可能成为梅尼埃病的治疗选择之一。
此外，颞骨病理学研究发现部分梅尼埃病患者存在内淋巴囊、管发育不佳以及内淋巴囊纤维化。因此，内淋巴囊的功能障碍，以及内淋巴的调节障碍都可能诱发梅尼埃病。
目前公认的BPPV发病机制与前庭耳石器的耳石代谢异常(变形、退变、脱落及吸收)有关。正常耳石颗粒的形成与维持涉及复杂的生物矿化过程， 多种耳石基质蛋白、骨架蛋白、调节蛋白及锚定蛋白参与其中，耳石颗粒和身体其他生物矿物(骨组织、牙齿)的生物矿化过程存在相似之处。新近研究发现，维生素D受体蛋白在野生型小鼠的半规管和壶腹内皮细胞以及壶腹嵴帽的上皮细胞中均有表达，敲除维生素D受体的小鼠可表现出前庭功能障碍。维生素D与其受体结合后，通过调节半规管中钙离子转运来维持前庭内淋巴中的低钙环境，从而保障耳石的正常矿化以及耳石器的正常功能。上述研究结果有助于进一步阐明BPPV的发病机制，并可能为将来临床上BPPV的预防和治疗提供新思路。
特发性突聋的病因及发病机制尚未完全阐明。血管纹细胞离子通道的病变引起内淋巴电解质异常及细胞功能障碍，可出现膜迷路积水。Ohashi等发现30％的特发性突聋患者存在耳蜗电图动作电位(AP)恢复延迟的现象，初始听力水平和AP恢复有关，推测AP恢复延迟与不同自发放电率的听觉神经元分布不均衡有关。Inagaki等比较了特发性突聋伴眩晕和不伴眩晕患者的颞骨病理结果，发现两者的Scarpa神经节细胞和前庭毛细胞的数量和密度没有明显差异。Kim等认为特发性突聋伴后半规管BPPV的机制并不是通常认为的耳石从椭圆囊斑脱落所致，而是内耳出血，血细胞沉积于后半规管的最低处，随位置改变而诱发眩晕。
检查技术在耳源性眩晕中的新应用
2017版梅尼埃病及BPPV诊疗指南中列举了临床上常用的检查方法，并分为“基本检查”和 “可选择的检查”，既方便基层医院开展耳源性眩晕的诊治工作，又有利于有条件的医疗单位进行疾病的探索性研究。近来，耳源性眩晕检查方面的新应用主要体现在以下几方面。
内耳膜迷路钆造影MRI检查，可评价梅尼埃病患者膜迷路积水程度。该技术已应用约10年，造影剂钆的给药方式包括经鼓室注射、经咽鼓管鼓室给药以及静脉注射。临床上，部分单侧梅尼埃病患者经过多年可发展为双侧梅尼埃病。钆造影可以评价单侧梅尼埃病患者对侧“非症状耳”的膜迷路积水情况，研究发现，部分单侧梅尼埃病患者对侧“非症状耳”存在膜迷路积水的比例可高达65％，提示梅尼埃病可能是系统性疾病。
Horii等利用钆造影内耳MRI检查发现，1/4的特发性突聋患者存在不同程度的膜迷路积水。Liao等重新评估了MRI三维液体衰减反转恢复序列(3D FLAIR)在特发性突聋患者中的诊断价值，发现患侧耳与对侧耳的信号不对称越明显，病情越重，信号高低与听力损失程度、眩晕发生率紧密相关，高信号常预示预后差。
前庭诱发肌源性电位(VEMP)和视频头脉冲试验(vHIT)是新型前庭功能检查技术的代表，近年来发展迅速，在耳源性眩晕疾病中应用较多。
1. VEMP：单独VEMP检查不足以诊断梅尼埃病，但可作为诊断试验组合的重要组成部分，因其具有较高的特异性和非创伤性，故可以作为梅尼埃病的筛查方法。
Node等发现健康人多频率短纯音诱发的颈性VEMP峰振幅对应的刺激声频率是500Hz，而梅尼埃病患者峰振幅对应的刺激声频率是1000Hz，认为这种刺激声频移是球囊形态发生改变的结果。此外，这种频率移动现象在眼性VEMP也可以观察到。应用多频率短纯音诱发VEMP可以提高梅尼埃病诊断的准确性。
2. vHIT：vHIT和冷热试验均可评价外半规管的前庭眼反射功能。研究发现，梅尼埃病患者冷热试验多存在半规管轻瘫，而vHIT检查结果多正常。对于这种差异的原因，McGarvie等认为，由于内淋巴积水，梅尼埃病患者的膜半规管较正常扩大，冷热刺激时，不同温差的内淋巴液容易在扩大的膜半规管内形成局部环流，从而降低了壶腹嵴两侧的内淋巴液流动，减轻了壶腹嵴的偏移，与正常侧相比，形成半规管轻瘫；而扩大的膜半规管并不影响甩头引起的内淋巴液流动，故vHIT结果正常。Cerchiai等认为，冷热试验和vHIT结果的不一致可能是 梅尼埃病的一种标志。
生物标志物已广泛应用于多种临床疾病的易感人群识别、早期诊断、病情分级和疗效监测。由于病变部位深在以及血-迷路屏障的存在，目前尚无内耳疾病的特异性生物标志物。有研究表明，耳石主要骨架蛋白otolin-1可能成为检测BPPV的血清生物标志物，为进一步探索内耳和全身钙离子代谢的相关性提供新手段。
耳源性眩晕疾病诊断新现状
当前国内外指南中，梅尼埃病的诊断仍依赖典型的病史和听力学检查，我国新版指南仍遵循这一原则。但随着新技术的临床应用，学者们在梅尼埃病诊断方面不断进行新的探索。
应用钆造影内耳MRI检查，可分别显示耳蜗和/或前庭的积水程度。Nakashima等提出，对于只有发作性眩晕或只有波动性听力下降的不典型梅尼埃病患者，如果影像学证实存在前庭或耳蜗积水，则可以诊断为“前庭型梅尼埃病”或“耳蜗型梅尼埃病”。“耳蜗型”和“前庭型”梅尼埃病最初是1972年美国耳鼻咽喉学会制定梅尼埃病诊疗指南时提出的概念，但在1985年该学会修订指南时，由于缺乏 足够证据，摒弃了该分型。现在，由于影像学技术的 发展，在临床上可以证实并区分内耳不同部位的膜迷路积水，使得再次审视“前庭型”或“耳蜗型”梅尼埃病的诊断成为可能。基于膜迷路积水的影像学表现，在1995年美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)及2015年Barany学会等制定的梅尼埃病指南基础上，Nakashima等提出了新的梅尼埃病分类，包括确诊梅尼埃病、梅尼埃病、耳蜗型梅尼埃病 和前庭型梅尼埃病。
近年来，Barany学会和日本平衡学会参考国际头痛疾病的分类方法，分别制定了BPPV的最新诊断标准。和2008年美国AAO-HNS诊疗指南 相比，上述诊断标准的最大亮点在于增加了BPPV的分级诊断，即确定诊断、可能诊断和有争议的综合征(不典型诊断)。BPPV的确定诊断要求同时具备典型的位置性眩晕病史和在位置试验中诱发出特征性眼震，并且为排他性诊断。如仅具备典型病史，但 位置试验未诱发出位置性眩晕及眼震，可能为BPPV的缓解期(可能诊断)。有争议的综合征(不典型诊断)包括前半规管管结石症、后半规管嵴帽结石症、多半规管结石症以及疑似BPPV。我国新版BPPV指南与国际接轨，采用了分级诊断的模式，为规范临床诊断、避免诊断泛化提供了支持与依据。
随着BPPV的基础和临床研究的深入，新的机制和假说不断涌现。近年来，轻嵴帽理论逐渐受到学界关注。这一概念1956年由Aschan等首先提出，研究者观察到正常人饮酒后出现持续向地性方向变换的位置性眼震(direction-changing positional nystagmus，DCPN)，推测是由于嵴帽更靠近毛细血 管，乙醇扩散到嵴帽比扩散到附近的内淋巴液要快，使嵴帽的密度相对变小，形成轻嵴帽，位置改变时嵴帽发生偏斜，最终诱发眼震。2002年Shigeno等详细描述了轻嵴帽的眼震特征。2015年Kim等和Ichijo分别报道了较多轻嵴帽的病例。
轻嵴帽并不是一个独立的疾病，而是多种类型内耳损伤后的一个病理状态和疾病阶段。其临床特征包括双侧滚转试验均可诱发持续向地性DCPN，且无潜伏期、无疲劳性；低头位/俯卧位时水平眼震向患侧，仰卧位时水平眼震向健侧，存在眼震消失平面等。轻嵴帽有一定的自愈倾向，目前尚无针对性治疗，手法复位无效，可积极治疗原发基础疾病。
Lee和Cho观察了轻度听力损失的特发性突聋患者，发现其发病年龄相对年轻，多不伴有高血压或糖尿病，听力损失较轻、预后较好，伴发耳鸣和眩晕的比例高，推测可能为梅尼埃病的早期。Manzari等发现半规管功能正常情况下，单侧特发性突聋伴眩晕患者的水平自发性眼震可只源于患侧的椭圆囊病变。Shin等报道了10个特殊的突聋伴眩晕病例，在整个眩晕病程中出现持续性向地性眼震，后转换为持续性离地性眼震；其可能的原因为：眩晕早期内耳发生出血及炎性反应，内淋巴液中炎性细胞和血细胞沉积，导致内淋巴密度相对于嵴帽变大，出现“轻嵴帽现象”，后期脱落的耳石碎片黏附到壶腹嵴，导致嵴帽相对于内淋巴密度变大，出现“重嵴帽现象”，从而出现了上述特殊的眼震转换。Kim和 Ban研究表明，相对于特发性BPPV，继发于突聋的BPPV需要更多次的耳石复位治疗，且半规管功能异常的比率更高。
耳源性眩晕疾病治疗新观点
近年来，常见耳源性眩晕疾病的治疗中出现了很多新方法和新观点。我国2017年新版梅尼埃病和BPPV诊疗指南中首次加入了治疗的内容，其治疗方法均是在国内外已有的循证医学研究结果上加以推荐。
1. 鼓室注射糖皮质激素：用于治疗梅尼埃病已有多年，既往对于该方法无效的患者，多会选择其他治疗方法，如鼓室注射庆大霉素或手术治疗。Patel等在《柳叶刀》杂志上报道了鼓室注射甲基强的松龙与庆大霉素治疗单侧梅尼埃病的随机、双盲、对照研究，结果发现鼓室注射糖皮质激素可以获得与注射庆大霉素相似的眩晕控制率，且激素为非破坏性，不影响听功能和前庭功能。
近年来我们研究发现，对于初次鼓室注射地塞米松无效的患者，重复鼓室注射地塞米松可以提高A级控制率约15.7％，可使78.6％的初次鼓室注射地塞米松无效的患者避免或延迟鼓室注射庆大霉素。此外，我们还发现，鼓室注射地塞米松可有效控制迟发性膜迷路积水的眩晕发作，且对治疗继发于梅尼埃病和迟发性膜迷路积水的跌倒发作有效。因此，对于药物保守治疗无效的梅尼埃病患 者，鼓室注射或重复注射糖皮质激素可以达到较好的眩晕控制率，既能保存耳蜗功能，也能保存前庭功能，避免了过早使用破坏性治疗方法带来的听力和/或平衡功能损伤。
2. 手术治疗：(1)半规管阻塞术：Zhang等报道了三个半规管阻塞术治疗顽固性单侧梅尼埃病的大样本、长期随访研究，结果发现该手术的眩晕控制率为98.7％，听力保存率为70.9％。该研究表明，对于顽固性梅尼埃病，尤其是没有实用听力的患者，半规管阻塞术是一种有效的治疗方法。(2)内淋巴管阻塞术：Saliba等报道了应用内淋巴管阻塞术 (endolymphatic duet blockage)治疗顽固性梅尼埃病，该研究比较了内淋巴管阻塞术和内淋巴囊减压术，随访2年发现，内淋巴管阻塞术后的眩晕完全控 制率为96.5％，而内淋巴囊减压术后的眩晕完全控 制率只有37.5％，两组术后听力都无下降。结果表明，内淋巴管阻塞术是一种新的有效治疗顽固性梅尼埃病的手术方法。
耳石复位是BPPV的主要治疗手段，因其简便、无创、高效而在临床上广泛使用。复位后的持续性或复发性BPPV的处理一直是临床治疗的难点和热点，研究者不断探索新的治疗方法。近年来，多项临床研究结果显示，特发性BPPV的发生、复发和对耳石复位治疗的反应与骨质缺乏/骨质疏松有关。维生素D在全身钙离子代谢中发挥着重要作用，鉴于耳石和骨质有着类似的生物矿化过程，维生素D和特发性BPPV的发病可能存在关联。进一步的研究证实了这一观点，维生素D缺乏与特发性BPPV的发生以及复发有关，BPPV的发生率和复发率与维生素D缺乏的严重程度呈正相关。补充维生素D可显著降低耳石复位后BPPV的复发率。当然，BPPV与骨质缺乏/骨质疏松以及维生素D缺乏之间的确切关系尚需大样本的临床随机对照研究进一步证实。
综上所述，近年来国内外耳源性眩晕疾病基础研究和临床工作有很大的进展，但疾病机制尚未完全阐明，路漫漫其修远兮。在今后的工作中，我们应参照眩晕新指南规范临床实践，不断创新，探索新的诊疗技术与方法，进一步揭示耳源性眩晕疾病的发病机制，再创眩晕医学新辉煌。
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2017年3月第52卷第3期
作者：孔维佳 刘波 张甦琳 冷杨名（华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉科）