30余岁女性，既往有智力障碍，原发性闭经和局灶性癫痫发作（图A），主诉进行性平衡困难2年。查体发现患者身材矮小（1.45m），小脑性共济失调，视敏度6/60OU。磁共振T2WI可见严重的小脑萎缩，胼胝体萎缩，放射冠片状异常信号提示髓鞘形成不良（图B）。

（图：A：脑电图提示集中于额中央区的棘波活动；B：T2WI证实双侧放射冠高信号病灶[箭头]，提示髓鞘形成不良；C：X光摄片提示牙齿发育不全，1前磨牙和2侧切牙缺如）

结合患者的临床特征，考虑诊断为4H综合征（髓鞘形成不良，牙齿发育不全，低促性腺激素型性腺功能减退）。遗传学检测提示POLR3B基因复合杂合突变。进一步的内分泌功能评估证实低促性腺激素型性腺功能减退（促黄体生成素/卵泡刺激素比值＜0.5u/L，雌二醇水平低[<16.34pg/mL]），但无生长激素缺乏（胰岛素样生长因子I，99.24ng/mL[正常范围：45.80-221.37]）。联系患者牙科医生证实存在牙齿发育不全（图C）。

4H脑白质营养不良

讨论

4H脑白质营养不良因编码RNA聚合酶III亚基的POLR3A或POLR3B基因隐性突变所致，典型表现为智力障碍或发育迟滞，常伴有运动恶化，多由共济失调引起。髓鞘形成不良见于95%的患者，神经系统外的症状，如牙齿发育不全和性腺功能减退可不出现，也非诊断必需。少数患者可有癫痫发作（19%），还可有近视，身材矮小，生长激素缺乏等。

确诊后应给予激素替代治疗，补充维生素D维持一定的骨密度。早期诊断可避免进一步的检查，为患者和家属提供重要的预后信息，从而有助于制定长期合理的医护方案。

[参考文献]

Hughes AJ, Steele HE, Pyle A, Hart Y, Quinton R, Chinnery PF.A Woman With Intellectual Disability, Amenorrhoea, Seizures, and Balance Problems.JAMA Neurol. 2016 Dec 1;73(12):1494-1495.