头晕为常见的脑功能障碍，主要表现为头重脚轻、头晕、头胀等，若伴有运动觉与空间位置觉的错觉，则称为眩晕，广义的头晕包括眩晕在内，也是门急诊极为常见的主诉之一。 因其可能的致病因素较多，混杂因素较多，加之急诊头晕多起病急骤，更易发生误诊：一方面，许多中青年头晕被常冠以“脑供血不足”或“颈性眩晕”诊断；另一方面，不少良性发作性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）的老年患者却被经验性诊断为“椎-基底动脉供血不足”。分析原因，主要是对BPPV、精神因素及偏头痛性眩晕等较为常见的头晕病因重视不够，特别是对急诊头晕病因的年龄与性别构成情况及临床特征缺乏认识。目前，国内尚缺乏针对急诊头晕的大样本研究，且急诊头晕的病因构成特点也有别于门诊，故本研究从性别及年龄两个角度对急诊头晕的病因进行了分层研究，以提高急诊头晕的诊断效率。

选择2011年11月至2012年10月期间在北京朝阳医院京西院区急诊就诊的1857例头晕为主诉的患者，男886例（47.7％），女971例（52.3％），年龄：15-92岁；其中，＜18岁9例（0.5％），18-44岁303例（16.3％），45-59岁429例（23.1％），60-74岁634例（34.1％），75-92岁以上482例（26.0％），平均年龄（66±13）岁。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1. 登记及相关检查：采用填写调查登记表（针对头晕常见的原因预先设计，内容包括：年龄、性别、血压、诱发因素、症状表现、持续时间、病程及伴随症状，与活动及体位关系、缓解期表现、缺血性卒中危险因素、合并的相关疾病和家族史，以及内科与神经系统查体阳性体征）的方式，对就诊于我院急诊的头晕患者进行登记，所有患者均进行Dix-Hallpike体位诱发试验。 前庭功能检查在急诊多无法完成，故对于疑似前庭功能障碍的患者主要由耳鼻喉科医生来协助诊断；而对于疑似后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）或急性脑血管疾病患者均行头颅计算机断层扫描（computerized tomography,CT）、核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查。

2. 诊断标准：头晕、PCI与BPPV的诊断参照相关标准，据病史、临床症候及辅助检查结果进行诊断（必要时请神经内科或耳鼻喉科大夫协助诊治），针对不同病因予以相应治疗（如：BPPV患者进行手法复位），并随访观察疗效以验证诊断，另外，仍有部分头晕患者的临床与实验室检查结果不典型，病因尚不能明确。 最后，对所有患者头晕的病因进行统计学分析。

对1857例头晕患者进行性别、年龄分层，采用SPSS18.0软件包对所有数据进行统计学分析：对于头晕常见病因的性别分层中的构成比的两两比较，符合四格表，对于理论频数均＞5的采用Pearson Chi-Sqrare检验；如果理论数T＜5但 T≥1，并且 n≥40，用连续性校正的χ2检验；如果有理论数T＜1 或n＜40，则用 Fisher′s检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

对1857例急诊头晕的病因进行分层分析，按占总人数的构成比由高到低依次为：BPPV588例（31.7％）、高血压446例 （24.0％）、PCI380例（20.5％）、精神因素130例（7.0％）、偏头痛性眩晕102例（5.5％）、不明病因头晕42例（2.3％）、药物性头晕（低血压、体位性低血压、低血糖等）41例（2.2％）、梅尼埃病37例（2.0％）、热卡摄入不足所致的低血糖26例（1.4％）、心源性21例（占1.1％，其中，心律失常19例、心肌梗死2例）、贫血13例（0.7％）、突发性耳聋9例（0.5％）、颈性头晕9例（0.5％）、前庭神经元炎7例（0.4％）、一氧化碳中毒6例（0.3％）。

对1857例患者急诊头晕的病因进行年龄分层（表1），＜59岁头晕患者排在首位的病因均为BPPV，而60-74岁以高血压性头晕最为常见，而PCI为75-92岁急诊头晕的首要病因。 各个年龄段头晕的病因构成有其自身特点，病因构成居前三位分别为：＜18岁患者由高至低依次为BPPV6例、偏头痛性眩晕2例、不明原因1例，18-44岁患者依次为BPPV、偏头痛性眩晕、精神因素；45-59岁依次为BPPV、高血压、偏头痛性眩晕；60-74岁依次为高血压、PCI、BPPV；75-92岁依次为PCI、高血压、BPPV。

因BPPV、高血压、PCI、颈性眩晕、精神因素、药物性、偏头痛、梅尼埃病等原因急诊就诊的数量，均有随年龄而增长的趋势；其中，偏头痛与梅尼埃病在60岁以后较为少见，75岁以上均无与此相关性头晕出现。

BPPV、高血压、精神因素、偏头痛、PCI的性别构成比差异均有统计学意义，均P＜0.05，其中，BPPV、偏头痛及精神因素所致的头晕以女性多见，而高血压、PCI相关性头晕以男性多见。其他常见病因，如心源性、贫血、突发性耳聋等差异均无统计学意义，均P＞0.05（表2）。

头晕为急诊科极为常见，主要包括4种情况：（1）头昏（lightheadedness）：为头沉、头重脚轻及头脑不清晰感；（2）失衡（disequiliblium）：为不稳感，或行走不稳；（3）晕厥前状态（presyncope）：头晕，多伴眼前发黑、心慌等；（4）眩晕（vertigo）：患者主观感觉自身或外界物体呈旋转、直线、倾斜或升降等运动，其实质是一种运动性错觉。前三者主要见于PCI、高血压、低血糖、心律失常、体位性低血压等，而眩晕则主要与前庭器官或其相关中枢与通路的病损有关，如BPPV、梅尼埃病等。尽管，急诊头晕的病因构成较为复杂，但多数病因有其年龄、性别好发特点，有必要对急诊头晕的病因构成进行性别与年龄分层分析，以提高对急诊头晕的诊疗效率。

与国外研究结果相似，本研究中，急诊头晕的首要病因为BPPV，约占总数的1/3，这一比例在国外部分研究中更高，为45％-54％，高血压头晕、PCI、精神因素与偏头痛性眩晕紧随其后；而传统意义上诊断较多的颈性眩晕及梅尼埃病在急诊并不常见，分析其原因，既往一些以头位改变，特别是转颈后出现的发作性眩晕，多被诊断为颈性眩晕，实则为BPPV，手法复位后临床症状可明显缓解；另外，临床中合并耳鸣的中老年眩晕患者，也容易被误诊为梅尼埃病，其中，BPPV患者也不在少数。

本研究表明，不同年龄阶段头晕的主要病因分布均有其自身特点，＜59岁头晕的首要病因均为BPPV；而60-74岁与75-92岁则主要以高血压、PCI最为多见，当然BPPV依然是仅次于二者的重要病因。 另外，偏头痛性眩晕与精神因素也是青中年急诊头晕病因的重要构成，且极容易误诊与漏诊；梅尼埃病在18-59岁年龄段相对较为多见，该病与偏头痛性眩晕均随着年龄的增长，其所占构成比逐渐降低，且在本研究中仅见于74岁以下患者；与此同时，高血压与PCI也随年龄增大而逐渐成为急诊头晕的主要原因，特别是60-74与75-92岁急诊患者中，高血压与PCI已成为急诊头晕病因构成的首要因素（构成比较为接近）。因此，对于急诊头晕患者病因的筛查，除了要考虑病史、症候及辅助检查结果等，不同疾病的年龄好发因素也是重要的参考依据。

除了年龄，性别也是影响头晕病因构成的重要因素之一，本研究结果显示，BPPV、偏头痛及精神因素以女性患者更为多见，而PCI相关性头晕则以男性多见。因此，对于年轻女性头晕患者要注意考虑BPPV、偏头痛及精神因素的可能性，而老年男性患者应注重神经科查体，注意识别视物成双、饮水呛咳等PCI定位体征，及时处置。

BPPV作为急诊头晕的首要原因，既往临床中往往被忽视，而容易误诊。 研究发现，其临床具有显著特点：（1）好发于中老年女性，同时也是青年眩晕的首要病因；（2）眩晕往往由头位改变诱发，如：转颈、低头或夜间翻身时，故易与颈性眩晕相混淆；（3）持续时间多为数秒-数分钟，以10s左右更为多见，部分患者因眩晕显著，其眩晕的位置诱发性及间歇性并不明显，持续时间较长，在老年患者，则常被诊断为“脑供血不足”或PCI；（4）本研究发现，多数BPPV在典型的发作性眩晕之后或间歇期可有持续性“头沉”、“不清醒感”，也是本病鉴别诊断的重要特点；（5）临床诊断多不需借助头颅CT等影像学手段，凭借典型的发作特点及Dix-Hallpike体位诱发试验即可确诊，国内尚普遍存在过度依赖影像学的情况，国外也有19％的BPPV行不必要的头颅CT检查。 应注意的是，尽管，老年急诊头晕的病因以PCI最常见，但BPPV也较为多见，部分患者行走不稳，易与PCI混淆。

偏头痛性眩晕，发病机制与偏头痛相同，往往伴有畏光、畏声，部分患者还可伴有搏动性头痛或闪光等视觉先兆，睡眠后好转，抗偏头痛药物有效，既往文献中还被称作前庭偏头痛等，还有部分良性复发性眩晕也被认为是该病。本研究显示，该病以中青年女性多见，在45岁以下急诊头晕病因占第2位，占1857例的5.5％，国内也有报道为8.4％。该病多反复出现，临床中易误诊，特别是对于偏头痛的等位征，在鉴别诊断中，偏头痛病史的问诊较为关键。

精神因素在头晕的病因诊断中易被忽视，本研究结果显示，以女性较多见，在 18-44岁的急诊病因构成比中居第3位，而在45-59岁随病因混杂因素增多，其构成比下降，但仍占7.0％，国内也有报道为13.0％。值得注意的是，头晕与抑郁等情感障碍相互影响，一方面，精神因素为头晕患者的重要病因之一； 另一方面，老年头晕常合并抑郁（10.3％）与焦虑（66.7％），需要同步治疗。因此，对于头晕患者，尤其是老年女性，应注意精神因素的识别与治疗。

将本研究中头晕的主要病因按四种分类进行分析：（1）眩晕最为多见，其中首要病因为BPPV；对于中青年，还要注意梅尼埃病、偏头痛性眩晕诊断，前者多伴耳鸣及听力下降，后者多符合偏头痛发病特点；而老年人则需与PCI鉴别，PCI多伴有视物成双等后循环系统局灶性体征，持续时间较长，数小时-数天；颈性眩晕与前庭神经元炎则相对少见；（2）而以头昏为主要表现的多见于：高血压、精神源性头晕、贫血；其中，高血压性头晕，45岁以上急诊头晕中明显增多，症状轻重与血压波动相关；另外，BPPV的后期或不典型发作也常表现为头沉、不清晰感，手法复位后好转；（3）失衡、行走不稳主要见于PCI与程度较重的BPPV等眩晕患者，前者往往还伴有其他神经科局灶性定位体征；（4）晕厥前状态主要见于心源性等因素所致的头晕，往往伴有血压下降、面色苍白，不难鉴别。

对于头晕的急诊鉴别，除需掌握各种病因的临床特征，还应注意不同年龄阶段及性别的主要病因构成特点：（1）对于45岁以下人群的头晕，要首先考虑BPPV或偏头痛性眩晕或精神源性头晕，特别是头位改变诱发的反复发作性眩晕，且以前者可能性大，其构成比超过半数；（2）对于45-59岁人群的头晕，以BPPV、高血压、偏头痛多见，通过询问病史、查体可鉴别；（3）对于60岁以上老年人的头晕，则以高血压、PCI及BPPV多见，因PCI的后果较严重，应结合病史与查体仔细甄别；（4）偏头痛与梅尼埃病在60岁以后非常少见，诊断应慎重；（5）BPPV、偏头痛及精神源性头晕以女性多见。结合急诊头晕的年龄与性别分层构成特点，将有助于快速寻找病因，提高诊断效率。

中华医学杂志  2014年6月第94卷第21期

作者：首都医科大学附属朝阳医院京西院区急诊科（乔文颖 曾红 刘禹赓 王虹虹 刘波） 神经内科（贾伟华 李长青） 耳鼻喉科（谭静） 海军总医院神经内科（刘建国）