癫痫频繁发作和抗癫痫药物会不同程度地影响患者的认知功能，抗癫痫药物在认知和行为方面的不良反应不仅影响患者日常生活，而且与药物的保留率有很大的相关性。癫痫治疗不仅要控制痫性发作，还应注意监测和保留患者的认知功能，改善患者生活质量。对癫痫患者进行常规的认知监测对癫痫治疗尤为重要。如何监测癫痫患者的认知功能，选择何种认知测量工具，即能客观、敏感地评估抗癫痫药物治疗后患者认知功能的变化，临床操作又简便易行，是临床医生和研究人员关注的热点。我们结合相关文献，综述了癫痫相关认知障碍和筛查量表的研究进展。

一、癫痫患者的认知障碍

癫痫患者认知障碍病因复杂，目前认为与癫痫的发作类型、发病年龄、发作频率、严重程度、持续时间、亚临床下异常放电以及反复频繁发作造成颅脑病理性损害等诸多因素相关。症状性癫痫较特发性癫痫更易出现认知功能损害，先天性大脑皮质发育畸形、脑裂畸形、灰质异位、脑穿通畸形、结节性硬化、围产期脑组织损伤、代谢性疾病以及神经变性疾病等原因所致的癫痫，易出现认知功能损害。研究发现反复热性惊厥导致的颞叶癫痫、颞叶海绵状血管瘤所致癫痫对认知功能损害最明显，某些癫痫综合征，如West综合征和Lennox-Gastaut综合征等常伴随认知功能障碍。患者的起病年龄与认知功能损害具有明显的相关性，Berg等研究显示：在6岁以前起病的癫痫患者中41.7％合并智力发育延迟、学习困难、自闭症状或听力障碍，30.3％存在各种类型的精神问题，包括注意缺陷、多动、抑郁、焦虑、强迫症状、双相情感障碍和精神分裂样症状。长时间或频繁的惊厥发作以及癫痫持续状态会加重认知功能障碍，以前研究发现频繁或长时间的惊厥发作与颞叶癫痫患者认知功能下降具有明显相关性，但有学者认为现有的研究资料并不能证明癫痫患者认知障碍的加重是由于频繁或长时间的惊厥发作所致，认知障碍加重可能源于癫痫疾病的进展。亚临床下异常放电与癫痫患者认知和行为障碍明显相关，研究发现发作间歇期异常放电大于10％的成人癫痫患者认知测试成绩明显下降。认知功能缺陷是癫痫患者最为常见的伴随症状，研究证实某些类型癫痫在发病初期或确诊时，即存在认知功能障碍。有学者通过对247例新诊断、未接受治疗的癫痫患者进行认知功能评估后发现，49.4％的患者存在注意力和执行功能受损，47.8％存在记忆受损，只有27.8％的患者未显示任何认知领域的损害。因此有效监测癫痫患者的认知功能、预防药物性认知损害，是预防癫痫患者认知功能恶化、提高癫痫患者生活质量的有效途径之一。

二、抗癫痫药物对认知的影响

2011年Eddy等对在英国上市的抗癫痫药物所致认知功能损害进行了回顾性系统评价，其中包括目前在我国广泛使用的苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平和丙戊酸钠等抗癫痫药物，结果显示所有抗癫痫药物对儿童、成人和老年患者认知功能均有不同程度的影响，其严重程度与药物上市年代有关，上市越晚的药物对认知的影响越小。目前研究认为：一方面抗癫痫药物对患者认知功能影响取决于药物滴定速度、目标剂量、血药浓度以及联合用药的数量等，抗癫痫药物所致的认知障碍在停用后大多数能恢复；另一方面通过药物治疗，有效地控制癫痫患者的痫性发作可改善患者认知功能。因此在临床实践中，有效地监测癫痫患者的认知功能，不仅可以有效地发挥抗癫痫药物疗效，而且可以减少抗癫痫药物的不良认知反应。

三、监测抗癫痫药物相关认知障碍的有关问题

(一)不同抗癫痫药物对认知的影响不同在临床诊治过程中，对每个癫痫患者进行综合性神经心理测试费时费力，不切合实际。操作简便、特异度高、稳定可靠的神经心理学评估方法将更符合临床实际。荟萃分析显示抗癫痫药物几乎均会累及注意力和心理运动速度，因此对抗癫痫治疗患者进行综合性神经心理评估前，根据所用抗癫痫药物所致认知损害特点选择相应的量表进行初步筛查，如存在不良药物认知反应，及时优化治疗方案后，再行评估，将更有利于癫痫患者的认知管理。

(二)抗癫痫药物治疗患者的认知功能评估应包括治疗前的基线评估或更换抗癫痫药后的评估和再评估，再评估应在治疗药物达到稳态时进行。在临床实践中，当改变抗癫痫药物后，或患者及家属抱怨抗癫痫药物治疗引起认知相关问题时，均应建议行认知评估。

(三)患者主观抱怨常常与客观心理测试结果不一致首先，医生和患者对认知功能、认知领域的理论概念不同；其次，由于患者存在认知损害、或药物性认知功能下降、或本身对认知要求较低，认知缺陷的自我意识会被低估，因此，实际上不严重的不良认知反应只是在患者被问及或只有在患者意识到是不良反应时才会报告，造成实际存在的认知障碍被低估。研究显示主观抱怨多与压抑心情相关，而不是客观神经心理损害，当进行主观测量(如量表或问卷)、评估抗癫痫药物不良反应时，应考虑上述情况。在患者主观抱怨认知损害的时候，应该行情绪评分。

(四)评估量表的选择在多药联合治疗的癫痫患者中，单药对认知的影响常常被其他药物效应掩盖，选择何种量表评估对临床医生具有极大的挑战。

四、癫痫相关认知功能障碍筛查量表研究进展

目前用于评估癫痫及抗癫痫治疗相关认知和行为的神经心理学方法较多，但多数敏感度差。研究证实在德语系使用的200个用于癫痫患者认知功能测试量表中只有25％有效。Baker和Marson回顾性分析43个随机对照试验，在这43个研究中共使用了98个神经心理学测试量表，然而只有5个对癫痫相关认知改变敏感，且应用多于1个研究。研究显示：目前可用于评估癫痫相关认知功能异常的筛查量表有以下几种。

(一)EpiTrackEpiTrack是一种追踪癫痫及抗癫痫治疗后认知方面不良反应的测试量表，耗时12-15min，包括6个方面分测试(流畅性、反应抑制、工作记忆、预测、速度、适应性)，主要集中于注意和执行功能方面。该测试最初源于一个大样本横断面的癫痫患者术前神经心理学评估(耗时3-4h)研究。后Helmstaedter等通过对220名健康人和184例癫痫患者研究证实EpiTrick可评估癫痫患者的认知障碍，且其对癫痫发作频率和联合抗癫痫治疗的药物数量敏感度高，后续的研究进一步显示EpiTraek青少年版本可有效评估青少年癫痫患者的执行功能，评分结果与患者抗癫痫药物数量、起病年龄、癫痫类型等密切相关。为证实EpiTraek量表的有效性和可靠性，Kadish等通过对22例8-17岁失神发作的癫痫患者进行综合性神经心理评估测试以及EpiTrack量表测量，发现在受试者中59％EpiTrack评分显示存在认知功能障碍，4/6分测试同时效度良好，证实EpiTrack是一种有效、省时的儿童和青少年癫痫患者认知功能损害的筛查工具。Witt等对257例年龄60-95岁新发未经治疗的局灶性癫痫患者行EpiTrack、主观的波特兰神经毒性量表(Portland Neurotoxicity Scale)和生活质量量表(QOLIE-31)评估，发现58％的患者存在执行功能障碍，而主观评估只有27％的患者存在认知障碍，EpiTrack量表与生活质量量表具有良好的相关性，未经治疗的中老年癫痫患者即存在认知功能障碍，在癫痫治疗过程中应常规监测认知功能。

(二)计算机辅助的量表测试计算机辅助的量表测试组套是基于计算机技术发展而产生的神经心理学测量方法，相对于传统的纸笔测试，计算机辅助测试因其测试时间短、经济、客观，且能评估常规神经心理学测试所包含的认知领域，被多数癫痫研究中心使用。目前国际上评估癫痫相关认知障碍的计算机辅助量表测试主要有9种，分别是California Computerized Assessment Package，Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery，Computerized Cognitive Testing in Epilepsy (CCTE)，Cognitive Drug Research computerized assessment system，Cognitive Neurophysiological Test，Computerized Neuropsychological Test Battery，FePsy The Iron Psyche' (FePsy)，NeuroCog FX，Test of attentional performance，但被相关研究证实适合筛查评估癫痫相关认知障碍的测试只有3种，分别是CCTE，FePsy和NeuroCog FX。

1. CCTE：是一种可靠的神经心理学筛查工具，测试所包含内容有：数字广度、注意力和视觉扫描、视空间记忆、无意记忆、语言学习和形象记忆。测试利用电脑触摸屏，耗时约30min，测试完成后结果可立即以图表的形式显示，并配以年龄相匹配的正常数据作为比较。2个平行的版本和可信的改变指数(reliable change indices，RCIs)可对1例患者的认知特征进行重复评估。Kurzbuch等通过对240例癫痫患者和83名健康志愿者进行评估，证实CCTE可早期发现癫痫患者抗癫痫治疗后引起的相关认知改变；CCTE评估抗癫痫药物治疗后相关认知障碍的敏感度依次是联合多药治疗、单药治疗和未接受治疗的患者；左侧颞中叶的癫痫患者形象记忆较右侧颞叶癫痫患者差；CCTE分测试具有很好的可靠性，与标准神经心理测试比较，具有很好的同时效度。CCTE测试时间短、操作简便、实用性强，适合门诊癫痫患者认知功能筛查和抗癫痫治疗过程中认知功能监测。目前CCTE只局限在德语系使用，也正在发展多种语言版本，该测试尚缺乏多中心的临床研究数据。

2. FePsy：包括11个测试组套评估认知功能，不仅包含评估癫痫药物不良反应的分测试，还用于其他领域评估，如帕金森病、精神分裂症、糖尿病等，测试覆盖了觉醒、短期记忆、精神运动速度、警觉、命名等认知领域。通过对747例癫痫患者进行的因子分析显示：工作记忆/注意、简单反应时间、运动成绩、解决问题、选择反应时间、冲动性是最为主要的因素。FePsy易和脑电检测设备连接，可同步分析脑电信号和心理测试成绩。几个多中心药物试验证明FePsy可有效评估药物相关性认知功能改变。Aldenkamp等研究证实结合同步脑电信号记录的认知测试有助于评估频繁、短时、难以发现的非惊厥性发作和亚临床脑电异常放电所致的认知损害。这个测试程序可以在PC机器上运行，也可选择使用触摸屏，所有的检测结果储存于计算机数据库，易转换成统计学数据或其他形式的数据程序。FePsP现有约21种语言版本，其相关程序可从http://www.fepsy.com/网站获得。

3. NeuroCog FX-2：是评估癫痫和其他神经系统疾病认知功能改变的一种可靠、有效的计算机辅助测试工具，耗时约30min，有8个分测试评估注意力、短时记忆、工作记忆、语言和形象记忆、语言。Hoppe等通过对42名健康人和40例癫痫患者进行综合神经心理测试和NeuroCog FX评估，证实NeuroCog FX是一种经济、可靠、有效的癫痫患者认知评估工具；通过对379名健康人和患者认知评估的原始数据进行探索性的主成分分析得出两个主成分，即处理或操作和心理运动速度，这个模式可解释60％方差变化。该测试方法通过运用随机刺激选择和RCIs可纵向评估和计算个体患者间认知变化的统计学意义，且能以图形的形式显示认知特征，结果易于分析，数据收集输出方便。NeuroCog FX的正常数据来源于对244名年龄在16-75岁的健康人的认知评估。NeuroCog FX起初被设计用于癫痫患者认知评估，后也用于神经外科领域，如颅内肿瘤患者的认知功能评估。Hoppe等通过对212例癫痫患者进行NeuroCog FX测量，并对其中94例患者进行重复测量进一步证实NeuroCog FX对癫痫患者认知评估具有很好的稳定性和可靠性。NeuroCog FX的局限性在于：相比EpiTrack量表，NeuroCog FX对引起认知功能变化的抗癫痫药物数量不敏感；患者必须在固定的时问内做出反应，以致严重心理运动速度减慢的患者无法使用该工具测试。

五、展望

监测癫痫患者认知功能是癫痫长程管理的重要内容，是提高抗癫痫药物保留率、改善患者生活质量的重要途径，受到越来越多临床医生重视。探索研究出适合我国癫痫患者、能与国际接轨的癫痫认知筛查评估量表或版本将无疑有助于促进我国癫痫治疗的发展，有助于900万癫痫患者生活质量的改善。

中华神经科杂志  2015年3月第48卷第3期

作者：汪东兴  赵合庆（苏州大学附属第二医院神经内科）