多系统萎缩(multiple system atrophy，MSA)是一种隐匿起病的、散发的、慢性进行性发展的、相继累及神经系统功能解剖上的多个部位的变性病，如锥体外系、锥体系、自主神经系统等，所以被称为MSA。MSA的研究经过了三个重要“里程碑”式的飞跃：一是1969年Graham和Oppenheimer率先将橄榄脑桥小脑萎缩、纹状体黑质变性和Shy-Dragger综合征，统称为MSA。二是从病理上证实前三个临床诊断都存在同样特征性病理改变，即存在胶质细胞质包涵体(glial cytoplasmic inclusions，GCls)，由此证明20年前MSA概念提出的先见之智。三是1998年又证实GCIs主要蛋自成分是α-共核蛋白(α-synuclein，α-syn)所构成，由此提出“共核蛋白病”之概念。

临床上确诊MSA需要得到病理证实，因此，往往只能死后尸检(这在国内更难)。由于MSA发病临床症候无特异性，且起病方式多样，因此，早期容易误诊或误治，如以性功能障碍起病的、尿频起病的可能会到泌尿外科或相应的性专科去就诊；行动迟缓、有震颤或肌张力增高会当成帕金森病诊治。目前，临床上对于MSA主要重视其运动受累的症候，对其非运动症候尚关注不够，后者对于临床拟诊MSA非常有意义。临床诊断方面，MSA肛门(和尿道)括约肌的电生理诊断尚不普及，有的单位虽然也在开展相关检查，但由于肌电图机性能不佳或操作者技术技巧掌握欠缺等原因，使得这项检查结果得不到相应的良好结果而影响诊断。再者，目前所使用的2008版MSA诊断标准也存在着考虑不全面的问题，为此，本文将结合笔者的工作，以及国内进展，重点对这些方面进行专论。

一、掌握MSA的非运动症候

MSA运动症状主要即以少动、强直的帕金森样症候和以步态不稳、运动协调障碍的小脑共济失调为主的症候，前者为MSA-P，后者为MSA-C型，也可两型同时具有。纹状体、黑质病变均可引起少动、强直及构音障碍，此外纹状体病变还引起执行功能障碍，并对左旋多巴治疗反应差；橄榄、桥脑、小脑病变出现共济失调、眼动障碍和小脑语言；脑桥脚核病变出现快速眼动，睡眠障碍及姿势不稳；运动皮质传导束受累导致锥体束征。

临床医师常常对MSA的运动症候较为关注，而易忽视MSA的非运动症候。因此，当MSA患者因早期的非运动症状来就诊时，医生可能会片面地仅从自己专科角度采取相应的检查和诊疗。比如，尿潴留明显的MSA患者到泌尿外科就诊后，可能会被简单地考虑为尿路梗阻而行前列腺手术或膀胱急性造瘘术，Beck等的研究中提到在正确诊断之前43％的MSA进行了泌尿外科手术；因头晕、黑矇为表现的MSA患者会被当脑供血不足接受活血化瘀或扩血管治疗，往往患者感觉头晕更重；有的因为性功能下降和易疲劳被给予性激素治疗。而这些实际属于MSA的非运动症候，有可能是最初的症候，也可能在相当长的一段时间内是其MSA的核心症候，故临床医师应掌握识别和更加关注MSA的非运动症候。

MSA的非运动症候主要指自主神经功能障碍为主的症候，其不同的症状表现都与受累的解剖结构相关。如延髓腹外侧核和胸髓的中间外侧细胞柱病变导致体位性低血压；Onuf核和骶髓下部中间外侧核病变引起膀胱、直肠及性功能障碍。疑核受累导致夜间喘鸣和梗阻性睡眠呼吸暂停症状；延髓头端中缝核受累出现皮肤血管舒缩障碍。下面较常见的MSA常见的非运动症候的表现及受累结构列表如下，以便更易掌握(表1)。

Polinsky和Nee曾报道一组MSA患者中有75％是在运动症候出现之前，以自主神经症状起病，且长达4年。另有回顾性研究报道在男性MSA患者中在出现其他症状之前，勃起功能障碍(ED)已经存在了5-10年，Beck等的统计37％以ED起病。梅奥医学院的一篇文献总结MSA中，膀胱功能受累约占89％(尿失禁44.4％、尿潴留26％、尿频18.5％)，出汗异常40％，直肠功能障碍77％，性功能障碍64％，快速眼动障碍54％，睡眠呼吸暂停37％，夜间喘鸣30％，直立性不耐受75％。此外，临床上我们还观察到有其他一些非运动症状，如皮肤温度异常，嗅觉、味觉减退，肛周感觉缺失，认知功能减退等，也需要关注。宋东东等总结的32例MSA患者认知功能障碍分析发现有23例存在认知障碍，其中MSA-C型占60.87％，有14例可能合并痴呆。因此，MSA有认知功能障碍还是比较普遍的情况，这与患者运动受限、大脑萎缩是相一致的。

总之，应注意MSA患者早期更容易以非运动症候为始发表现，如膀胱功能受累，如尿频、尿潴留、排尿力弱等；直肠功能障碍表现在大便次数减少，便秘等；有的出现周身肢冷、皮温低，出汗增多或减少；还有的有快速眼动睡眠异常、睡眠呼吸暂停、夜间喘鸣；有的性功能减退或勃起功能障碍起病；极个别以大脑认知功能障碍起病。

二、熟悉MSA的电生理诊断方法

1978年，Sakuta等报道了肛门括约肌肌电图(EAS-EMG)用以区分Shy-Drager综合征和肌萎缩侧索硬化。1989年Eardley等又报道了尿道括约肌肌电图(US-EMG)对有帕金森综合征表现疾病的鉴别诊断价值，在很可能及可能的41例MSA中US-EMG检查异常有21例，而在可能的13例帕金森病中仅有1例US-EMG检查异常，认为该检查对MSA与PD的区分可能有价值。1994年，Beck等对MSA患者的EAS-EMG表现进行了进一步评价，同样认为EAS-EMG对MSA有诊断价值。但随后国外相关工作减少，可能与其收集病例数少有关。近年来，笔者单位与王含等对MSA患者进行了肛门括约肌和尿道括约肌的检查，发现MSA患者异常阳性率显著，表现在运动单位电位(motor unit potentials，MUPs)平均时限显著延长，波幅增高，多相波百分比增加，可出现卫星电位，大力收缩时募集电位呈单纯相或单纯-混合相。

MSA发病早期，症状多种多样，可表现为以帕金森样症状或小脑共济失调症状为主，易被误诊或混淆。帕金森病(Parkinson's disease，PD)及晚发型脊髓小脑共济失调(late-onset of spinocerebellar ataxia，LOSCA)也会因为出现MSA的类似症状，而被误诊为MSA。笔者2011年对88例MSA、69例原发性PD、18例LOSCA患者的电生理检查结果进行回顾性分析显示EAS-EMG对于PD和LOSCA具有显著鉴别诊断的价值，EAS-EMG检查中MSA组有84例(95.5％)患者存在不同程度的神经源性受损，表现为运动单位电位(MUPs)平均时限[(12.92±2.59)ms]显著延长、平均波幅[(648.6±251.0)μV]增高、多相波百分比(42.6％±21.2％)增加、异常自发电位与卫星电位多见，与PD对应结果[(8.99-4-0.47)ms、(470.0±91.9)μV、24.2％±11.0％]及LOSCA组对应结果[(9.04±0.62)ms、(493.1±113.7)μV、22.0％±12.1％]相比差异有统计学意义(Welch值分别为：94.240、18.093、26.710，均P=0.000)。PD及LOSCA组EAS-EMG检查未发现有神经源性受损，也未见自发电位与卫星电位。笔者单位的进行性核上性麻痹患者进行EAS-EMG和US-EMG检查，多数也是正常的，甚至是在疾病的晚期复检仍然是正常。

笔者单位自2010年开展US-EMG检查，US-EMG与EAS，EMG同样对MSA有诊断价值，EAS-EMG各项指标变化在MSA患者中更显著，当EAS-EMG检查受到限制时，US-EMG可起到良好的补充诊断及替代作用。有些MSA患者虽有尿频、尿潴留的表现，但却尚未出现便秘等症状，这时US-EMG检查阳性率可能大于EAS-EMG检查的阳性率。

此外，对于自主神经功能受累的评价，可以通过热调节、汗液测试、立卧位血浆儿茶酚胺测定、皮肤交感神经功能测定等进行评定。

目前，也有部分单位开展EAS-EMG检查，但尚未见像笔者开展US-EMG检查项目。有的由于操作方法欠缺，易出现假阳性或假阴性的检查结果。行EAS-EMG检测时检查者需要操作轻柔、耐心指导受检者相当重要。总之，EAS-EMG和US-EMG检查对MSA的诊断与鉴别诊断有较大价值。

三、MSA的诊断标准值得商榷

目前MSA的诊断标准仍然是参考2008年Gilman等提出的诊断标准，根据证据强度分为可能、很可能和确诊(病理证实)的MSA。通过研究发现MSA患者存在有一定程度的智能障碍，甚至可以认知障碍为首发，但Gilman的诊断标准中有认知障碍是排除标准之一，说明此标准可能存有缺陷，需进一步完善修订。EAS-EMG和US-EMG结果异常或可较影像学改变出现早，且目前研究表明有较大参考诊断价值。因此，应将电生理检查纳入诊断标准的参考支持条件中。

总之，由于我国人口基数大，现已进入老龄化阶段。MSA以中老年发病居多，因此，应掌握MSA的临床表现及影像学特点，尤其应注意其非运动症候的观察和记录，特别是注意其认知功能障碍和情感状态的评价，认真学习掌握并积极进行EAS-EMG和US-EMG检查、以及皮肤交感反应等电生理诊断技术，提高其早期正确诊断率，并且提高MSA与PD、LOSCA、进行性核上性麻痹等疾病的鉴别诊断，减少误诊和误治。

中华医学杂志  2013年7月第93卷第25期

作者：海军总医院神经内科（戚晓昆 张海玲） 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院神经内科（崔丽英）