关于寨卡病毒，神经科医生想知道的那些事
关于寨卡病毒（主要流行于巴西等拉丁美洲国家）的新闻自今年1月底开始逐渐进入主流媒体的视野。悲痛欲绝的家长和他们小头畸形婴儿的照片引起了公众的广泛关注。近期发表在新英格兰医学杂志和柳叶刀杂志的文章概述了我们已知的这种虫媒病毒相关的流行病学以及我们掌握的其如何从非洲（1947年首次发现）到东南亚（20世纪中期）到密克罗尼西亚（西太平洋岛国，2007年）再到法属玻里尼西亚（南太平洋岛国，2014年），直至自2015年9月起流行于拉丁美洲。
寨卡病毒的传播需要热带气候，丰富的蚊虫媒介以及庞大的无免疫性人群，后者多数居住于拥挤的城市里，缺少空气流通，也没有屏障可阻止人们在室内白天不被伊蚊叮咬。自2015年4月至2016年1月，已有约500000感染者。由于对巴西小头畸形高发的怀疑，且2例小头畸形新生儿经RT-PCR确诊寨卡病毒感染，故而启动对小头畸形发病率的调查，在过去9个月中，已有4000余例小头畸形被登记在案。政府官员们谨慎的指出最终的因果关系尚未明确，尽管在一些受累胎儿的羊水和胎脑组织中发现了寨卡病毒。寨卡病毒是否会引起登革病毒和基孔肯亚病毒的同时暴发尚不清楚。本文主要聚焦于寨卡病毒对神经系统的已知影响。
神经生物学
基础科学：寨卡病毒最早于1947年调查黄热病时在乌干达寨卡（意为“蔓生的”）森林中的恒河猴身上发现。关于寨卡病毒的初期报道于1952年发表于Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine & Hygiene杂志上，但英国皇家学会直至2016年2月29日才将它们全文免费在线公开。这些早期研究清楚地描述了腹腔内感染的老鼠中病毒趋向于穿越血脑屏障进入脑内，感染神经元和胶质细胞。胞质内包涵体，也称为病毒工厂，现认为是病毒劫持自噬过程来利于自身复制的结果。寨卡病毒相关的神经发育异常的另一种潜在机制是某些蛋白在自噬和中心体稳定中扮演的双重角色所导致的中心体扩增。在老鼠中，中心体数量的增加引起有丝分裂延迟，细胞凋亡增加，神经干细胞定向障碍，神经元不成熟分化以及祖细胞数量减少——所有这些均可导致小头畸形。
临床发现：先前对非洲和东南亚寨卡病毒的研究认为其为地方性病毒，可引起发热，肌痛，关节痛，斑状丘疹和结膜炎，主要累及儿童，80%的感染者并没有症状。当寨卡病毒2007年传播至法属玻里尼西亚的同时正好赶上登革热暴发，神经症状和自体免疫现象的报道开始浮现。吉兰-巴雷综合征的发病率是基于人口规模和回顾性调查所得出的预期值的20倍，提示2014-2015年新生儿中神经系统畸形有类似程度的增加。一份来自欧洲疾病预防与控制中心的报道指出，除了引起GBS病例数的增加外，寨卡病毒还可能与脑炎，脑膜脑炎，面神经麻痹以及脊髓炎等相关。
临床管理
脑脊液并非诊断必需，但明确诊断极具挑战性。RT-PCR（逆转录聚合酶链反应）可能仅在病毒血症活动期阳性，一般为感染后第3-5天，持续时间短暂。IgM和中和抗体水平在疾病早期较低，其和蚀斑减少中和试验（plaque reduction neutralization testing，PRNT）均能与登革病毒交叉反应。目前尚无相关疫苗，治疗方案也仅局限于支持疗法，需要注意的是，可能感染寨卡病毒的患者应避免使用阿司匹林和非甾体类消炎药，因为寨卡病毒流行常与登革热同时出现，且这2种感染难以区分，而上述药物的使用可增加登革热患者的出血风险。
超声有助于胎儿寨卡病毒感染的早期（18-20周胎龄）诊断。除了小头畸形（枕额周长为相同年龄、性别、孕龄胎儿的75%或以下），重要的发现还包括颅内和眼内钙化，胼胝体和小脑蚓部发育不全，小脑延髓池扩大，严重的单侧脑室扩大，丘脑发育不全，白内障以及神经元移行障碍，包括无脑回畸形和巨脑回。
美国指南
疾病预防与控制中心（CDC）建议怀孕妇女推迟去寨卡病毒疫区旅行。对所有怀孕妇女的旅游史应有所了解，对去过疫区旅游和旅游2周内表现出2个及以上寨卡病毒感染临床症状的怀孕妇女应通过当地卫生机构或CDC进行相关检测。羊膜穿刺术行RT-PCR可有助于诊断和干预。
有证据表明，如果母亲存在潜在的寨卡病毒暴露，婴儿出生后应接受胎盘组织病理学，以及脐带血的寨卡病毒和登革病毒的RT-PCR，IgM和中和抗体以及PRNT等检查。如胎儿丢失，从其中获得的组织也需进行类似检查。幸存的婴儿应行头颅超声，眼科评估和听力筛查，即便出生时婴儿听力正常，6月时还需复查听力。
流行病学
寨卡病毒在人体内的潜伏期尚不清楚，但在其他灵长类动物中可至10天。本病主要通过蚊-人-蚊途径传播。围产期和性传播也有报道，且患者的唾液、尿液、精液和母乳中均能检测到病毒。尽管至今尚无病例报道，但仍有担心寨卡病毒可通过血制品引起医源性传播。
从局部问题转变为全球威胁
联合国卫生机构和世界卫生组织分别于2016年1月28日和2016年2月1日召开会议。全球的目光正聚集到数千寨卡病毒感染的儿童身上。Bogoch等通过相关模型预测了寨卡病毒从拉丁美洲蔓延至美洲其他地区的风险，得出结论，大约全年将传播2270万美国居住地区的人群。巴西2016年1月28日的消息称或出现库蚊传播寨卡病毒，如果被证实，上述预测数值将是大大低估的。库蚊是西尼罗河病毒的传播者，其数量是伊蚊的20倍，分布于北美大部分地区。
（截至2016年2月12日的数据，圆圈和紫色部分代表疫区。引自：Zika Virus and Pregnancy: What Obstetric Health Care Providers Need to Know.Obstet Gynecol. 2016 Apr;127(4):642-8.）
寨卡病毒已从局部问题转变为世界性威胁，值得各国卫生部门的高度重视，同时也需要包括神经科医生在内的多学科团队通力合作，寻求有效的治疗手段，积极的控制寨卡病毒蔓延，最大程度的减少疾病带来的危害。
作者Gretchen L. Birbeck（美国罗彻斯特大学医学院）
[参考文献]
Birbeck GL.Zika virus: What the neurologist wants to know.Neurology. 2016 Feb 19.[Epub ahead of print]