目的  提高对心因性头晕的认识，为今后正确处理该类头晕患者积累经验。

方法  收集海军总医院神经内科就诊的208例心因性头晕患者临床资料，总结其临床症候特点与治疗方法。

结果  208例患者(女152例，男56例)发病年龄17～77岁，平均52岁，以中年女性居多。根据临床症候特点及治疗转归，分为焦虑-抑郁状态型[176例(84.6％)]、转换性障碍型[18例(8.7％)]、躁狂状态型[14例(6.7％)]三大类。心因性头晕患者焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、Bech-Rafaelsen躁狂量表评分可有不同程度的异常。焦虑-抑郁状态型患者使用提高兴奋性递质相关药物疗效好，转换性障碍型患者经诱导暗示治疗后可有明显缓解，情感稳定剂对躁狂状态型患者疗效好。

结论  神经内科就诊的心因性头晕患者以中年女性居多，总体可分为焦虑-抑郁状态型、转换性障碍型、躁狂状态型三大类，临床症候及实验室检查有其各自特点，治疗策略有所不同。

 头晕是就诊于内科及神经内科患者常见的主诉之一。研究表明，15％-50％的头晕为心因性头晕。而目前对于心因性头晕，仍未提出明确的概念，国内外相关文献的报道也不多。临床工作中，由于该类疾病常伴有躯体症状，患者往往就诊于综合医院而非精神科医院，临床医生对其认识程度不够，易将心因性头晕误诊为后循环缺血、脑供血不足、颈性头晕、前庭周围性头晕等而进行不适宜的检查和相应治疗，症状得不到明显缓解。此类患者往往症状迁延，反复求医，日常生活质量下降。本研究旨在分析就诊于本院神经内科并诊断为心因性头晕患者的临床症候特征、治疗及转归，以期在临床工作中对该病提供诊疗思路。

对象与方法

1.研究对象：纳入2012年4月1日-2014年4月1日在我院神经内科就诊并符合纳入标准的208例心因性头晕患者。入组标准：(1)主诉头晕、头昏伴或不伴其他不适症状；(2)一般体检、神经系统体检及相关辅助检查未发现器质性病变证据；(3)排除前庭周围性眩晕、前庭性偏头痛、后循环缺血及其他器质性疾病所致的头晕。

2.方法：收集208例患者的详细资料，包括年龄、性别、起病方式、主要症状、病程、相关检查结果及治疗方案。所有患者均进行肝肾功能、血常规、血脂、血糖等检查、头颅影像学检查、心电图、胸部正侧位X线片、耳科检查、焦虑自评量表(SAS，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑)、抑郁自评量表(SDS，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，70分以上为重度抑郁)、Bech-Rafaelsen躁狂量表(BRMS，0～5分为无躁狂症状，6～10分为有肯定躁狂症状，22分以上为有严重的躁狂症状)。对以上资料进行分析总结。

3.统计学处理：采用描述性方法进行统计分析。

结 果

1.208例心因性头晕患者的分型：根据临床症候特点及治疗转归分为3个类型：焦虑-抑郁状态型；转换性障碍型；躁狂状态型。各型均以中年女性居多；部分病例可找到明确的诱因(如情感挫折、财产损失、大喜大悲、惊吓、生活压力、失去亲友等)；多为缓慢起病，慢性病程；症状特点以持续或反复发作的头晕、头昏为主要表现，可伴或不伴其他症状，症状在情绪激动、睡眠不佳等时加重，在注意力分散时(如做家务、活动等)症状减轻或感觉不到，而在清闲时体会明显。3型患者经阶段治疗及随访，头晕症状多有明显改善。

2.焦虑-抑郁状态型患者的情况：该类患者共176例(84.6％)，其中女132例(75％)，男44例(25％)。发病年龄17～74岁，平均49岁。多为缓慢起病，部分有明确诱因，多为慢性病程，平均病程1.3年。临床症候除头晕、头昏外，常伴其他症状(如心慌乏力、胸闷气短、四肢麻木、周身不适、出汗异常、尿便障碍、睡眠障碍、紧张不安、注意力不集中、气急、嗳气、过分担心或烦恼、淡漠、无价值感等)。SAS评分：无焦虑4例，轻度焦虑24例，中度焦虑93例，重度焦虑55例。SDS评分：无抑郁13例，轻度抑郁90例，中度抑郁69例，重度抑郁4例。BRMS评分均无躁狂症状。经提高兴奋性神经递质相关药物(本组采用氟哌噻吨美利曲辛片，2片/d，3 d后减半，依症状持续应用数月至半年)治疗后，症状多缓解迅速。

3.转换性障碍型患者的情况：该类患者共18例(8.7％)，女16例，男2例。发病年龄17-59岁，平均53岁。急性起病10例，慢性起病8例，平均病程6.9个月。临床症候可仅表现为持续或反复发作的头晕、头昏，伴或不伴其他症状(如严格中线的偏侧肢体麻木、游走性肢体痛、肢体颤动、晕厥发作、过度换气等)。SAS评分：轻度焦虑3例，中度焦虑13例，重度焦虑2例。SDS评分：轻度抑郁14例，中度抑郁3例，重度抑郁1例。BRMS评分均无躁狂症状。经诱导心理暗示辅以药物诱导治疗(葡萄糖酸钙注射液10 ml静注)后，症状多有显著改善。

4.躁狂状态型患者的情况：该类患者共14例(6.7％)，男10例，女4例。发病年龄35～77岁，平均54岁。多慢性起病，少数可有明确诱因，多为慢性病程，平均病程1.7年。临床症候除可表现为持续的头昏、头晕外，部分可有抑郁的表现，但多出现在病程的早期，烦躁易怒症状较明显，好管事，“正义感”强，易委屈，伴或不伴其他症状，多数病例发作时间相对固定(尤其夜间)，可伴有心慌、胸闷、恐惧、过度通气障碍或假性呼吸困难。症状呈轻度焦虑狂躁、抑郁交替发作的形式，类似但明显轻于精神科躁狂状态型患者。SAS评分：无焦虑2例，轻度焦虑4例，中度焦虑6例，重度焦虑2例。SDS评分：无抑郁4例，轻度抑郁5例，中度抑郁2例，重度抑郁3例。BRMS评分：6～10分9例，22分以上5例。经情感稳定剂(如丙戊酸钠等)联合提高兴奋性神经递质相关药物(如氟哌噻吨美利曲辛片、盐酸舍曲林片等)治疗后，症状多有明显改善，但治疗一般要持续超过6个月。

讨 论

 头晕是神经科最常见的主诉之一，可分为器质性和/或精神性原因所致。随着现代生活节奏的加快，以头晕为主诉就诊的患者数量明显增加，心因性头晕患者数量增加是主要原因。这类头晕往往不能用解剖分布加以解释。邱峰和戚晓昆总结了605例神经内科门诊头晕患者的病因，其中心因性头晕约占20％左右。而在临床工作中，由于对该类疾病的认识程度不够，易误诊为“后循环缺血”、“脑供血不足”、“颈性头晕”、“前庭周围性头晕”等，而进行不适宜的治疗，未使症状缓解。

 本研究根据临床症候特点及治疗转归将心因性头晕患者分为3个类型：焦虑-抑郁状态型、转换性障碍型、躁狂状态型。其中，焦虑-抑郁状态型占84.6％，是心因性头晕患者最常见的类型。该型以中年女性居多，常为慢性起病，部分有明确的诱因，慢性病程。除头晕外，常有多个伴随症状，如心慌乏力、胸闷气短、四肢麻木、周身不适、出汗异常、尿便障碍、睡眠障碍、紧张不安、注意力不集中、气急、暖气、过分担心或烦恼、淡漠、无价值感等，性质常难准确描述，症状常持续或反复出现，清闲时症状反而加重，精力集中于其他事物时症状会减轻或消失。患者对症状常过分关心或烦恼，希望引起家属的关注及关心。SAS、SDS评分以较重的焦虑为特征，无抑郁或相对较轻。对于该型患者的治疗不同于神经科对于焦虑症、抑郁症患者的经典治疗，多巴胺受体阻滞剂(如氟哌噻吨美利曲辛片等)、5-羟色胺的再摄取抑制剂(如盐酸舍曲林等)疗效好，副作用少，辅以阿普唑仑改善睡眠等对症治疗，症状常可明显缓解。

 转换性障碍型，又称癔症型或歇斯底里状态型。本组中该型占8.7％，中年女性多见。部分有明确的诱因。头晕的主观不适更严重，对工作和生活的影响更大，求医愿望更强烈。可伴有运动(如单瘫或截瘫、肢体震颤、抽搐发作、听力或视力障碍、戏剧样表现等)或感觉(如严格中线的偏侧肢体麻木、情感爆发等)障碍。该类患者相信自己一定得了某种器质性疾病，愿意穷尽所有来检查及治疗，往往就诊于多地的多家医院，检查资料全面并且重复，尝试过并且愿意继续尝试各种治疗。这样的心理又会进一步加重患者的头晕不适，患者因过分关注病情而导致日常生活受限，夸大了症状，加重了头晕对其生活的影响。SAS、SDS评分以中度焦虑为特征，无抑郁或相对较轻。对于该类患者，可给予诱导暗示(如葡萄糖酸钙10 ml静脉注射或维生素B12注射液皮下或肌肉注射)治疗，症状常可明显缓解或改善。值得注意的是：应避免告知患者所采取治疗的具体原理，可暗示“该药物为治疗所患疾病的特效药物，一针即可见效”，配合预先备好的暗示语句，如“药物已进入身体，会感觉发热，神经传导已逐渐畅通，头部会变得清晰”等，对求治者进行积极的暗示，从而取得良好的疗效。若家属陪伴，应单独向家属解释，以便得到其配合而帮助治疗；患者对治疗者的信任是治疗取得成功的基础。

 本组中躁狂状态型占6.7％。该类患者除长期存在的头晕，还伴躁狂及抑郁等症状，以两种心境障碍交替出现为特点。该类患者时而情绪激动、脾气暴躁，时而闷闷不乐、暗自落泪，好管事，“正义感”强，易委屈，有的病例发作时间固定，这类患者多数文化水平低或生活经验不丰富或病前有一定的人格障碍。BRMS评分多显示存在躁狂症状。治疗可予情感稳定剂(如丙戊酸钠250 mg口服，1次/d)，总的疗程可能较长。

另外，在本研究之外，有些头晕是由多种因素混合造成的，例如高血压患者血压控制不佳时长期存在头晕，会合并心因性头晕；再如后循环缺血的患者也可合并精神性因素而出现头晕等症候。这些患者在就诊时，器质性因素常常容易被发现和诊断，临床上往往因过度关注器质性疾病的治疗而忽略了对其焦虑抑郁等情绪障碍的发现及处理。量表测定常可发现焦虑和/或抑郁的存在。对于这类患者，在治疗器质性疾病的同时，也应适当辅以上述药物及心理等治疗。

 综上所述，对于头晕的患者，特别是长期、不典型头晕的中年患者，需关注其精神心理状况，注意鉴别头晕是否因心理因素导致。而对于发现器质性疾病的患者，亦应注意其是否合并精神性因素所致的头晕。结合其临床症候特点及量表评分情况，及早诊断及进行相应的干预治疗，对减轻患者的痛苦，降低医疗费用有极大的帮助。

中华内科杂志  2014年10月第53卷第10期

作者：董秦雯  戚晓昆（海军总医院神经内科）