癫痫是一种脑部疾病，其特点是脑部持续存在能产生癫痫发作的易感性，所有类型的癫痫发作都源于大脑神经元同步化异常放电，具有不确定性和反复性的特点。相关调查显示，30％-40％癫痫患者有明确的病因，这类癫痫称为症状性癫痫。其中，中枢神经系统(CNS)感染是重要原因之一。

梅毒是由梅毒螺旋体(苍白密螺旋体)感染所致，主要通过性行为传播，也可通过胎盘垂直传播。在19世纪60年代，梅毒基本绝迹，但在20世纪随着社会经济发展，全世界的梅毒又死灰复燃，发病率呈逐年上升趋势。胡冰雪等调查发现自2004年起，中国梅毒的发病率急剧上升。据中国疾病预防控制中心(中国疾病预防控制中心http://www.chinacdc.cn)报道，2013年中国梅毒发病人数为437686例，比2012年同期增长6.73％。

梅毒螺旋体感染CNS，称为神经梅毒(neurosyphilis)。既往将神经梅毒归于晚期梅毒，但现代调查表明可以发生在梅毒感染的任何阶段。未经治疗或治疗不彻底的患者，约30％会出现神经梅毒，20％发展为无症状神经梅，4％-9％发展为有症状的神经梅毒，无症状神经梅毒也可能发展为有症状神经梅毒。

根据梅毒螺旋体侵犯的部位不同，神经梅毒可分为5种主要类型，即无症状神经梅毒；脑脊膜梅毒(梅毒性脑膜炎和梅毒性硬脊膜炎)；脑膜脑血管梅毒；实质性神经梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨)；树胶肿性神经梅毒。神经梅毒可侵犯脑膜、脊髓膜、血管和脑、脊髓实质等，其临床表现多种多样，首发症状包括痴呆、精神异常、脑梗死，癫痫等，极易被误诊。

关于神经梅毒伴发癫痫症状国内外早有报道，多为个案分析，但近几年业内开始关注神经梅毒引发的癫痫发作，出现了大量但多为小样本病例回顾分析，下面就神经梅毒与癫痫的关系做一综述。

神经梅毒的分型与癫痫发作

神经梅毒患者出现癫痫的概率为14％-60％。主要集中在脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒和麻痹性痴呆。而癫痫发作的类型，国外报道以复杂部分性发作和全面性发作多见，国内报道几乎均为全面性发作，以强直阵挛性发作多见。癫痫发作类型的差异可能与种族有关(表1)。

相比之下，以癫痫持续状态为首发症状的神经梅毒病例报道较少，Hajjaj等曾在2010年总结了从1995至2010年以癫痫持续状态为首发症状的神经梅毒16例患者中，复杂部分性发作占5例，全面性发作占6例。

神经梅毒伴癫痫发作的可能机制

梅毒感染致脑内呈现一个持久的慢性炎症环境，长期的促炎信号通过慢性炎症或癫痫发作本身可能会导致神经元变性、坏死，炎性细胞浸润，胶质细胞活化增生，脑组织缺血缺氧，酸中毒使膜电位兴奋性增高导致痫性发作。脑水肿、病原菌毒素和代谢产物的积聚，均能通过有关机制影响神经细胞膜的稳定性而成为致痫因素。而梅毒螺旋体侵犯脑膜和动脉可引起炎性闭塞，侵犯脑实质使得脑皮质结构受损、萎缩，可能形成致痂灶，导致癫痫发生。

神经梅毒并发癫痫的辅助检查

脑脊液检测  中国神经梅毒诊断标准为：一项梅毒血清学试验阳性和脑脊液快速血浆反应素(RPR)试验阳性，而且脑脊液白细胞计数和蛋白含量升高则能支持神经梅毒诊断。Tong等进一步对13例伴有癫痫发作神经梅毒患者的脑脊液分析发现有3例细胞数增高，9例蛋白含量增高，3例细胞数和蛋白含量均增高，4例细胞数和蛋白均正常。在祝清勇等报道的4例神经梅毒伴癫痫发作患者中，2例脑脊液细胞数和蛋白量有升高，2例正常。Sinha等分析了30例伴癫痫发作的神经梅毒患者和89例不伴发作的梅毒患者，发现两者脑脊液中的细胞数和蛋白量差异无统计学意义。提示脑脊液细胞及蛋白含量不能作为鉴别神经梅毒伴或不伴癫痴发作的依据。

脑电图(EEG)检查 Hooshmand对伴有癫痫发作的梅毒患者分析发现，68例中55例有EEG异常，其中23例出现痫性放电，6例患者出现周期性一侧性癫痫样放电(periodic lateralized epileptiform discharges，PLEDs)，26例出现背景慢化。Sinha等对30例伴癫痫发作神经梅毒患者分析发现14例有EEG异常，其中5例有痫样放电，3例有PLEDs，6例背景慢化。Tong对13例伴癫痫发作的神经梅毒患者的研究发现7例EEG异常，其中痫样放电1例，PLEDs1例，背景慢化5例。Noone等报道的2例伴全身强直-阵挛发作的神经梅毒患者均出现周期性一侧癫痫样放电。Gurses等对3例伴癫痫持续状态的神经梅毒患者分析发现3例脑电图均有PLEDs。Hajjaj等对16例癫痫持续状态为首发症状的神经梅毒患者的EEG分析发现14例有EEG异常，包括5例痫样放电，6例PLEDs，1例不规则波，2例背景慢化。

PLEDs是一种不常见的脑电现象，见于急性或亚急性脑损害，最多见于缺血性脑损伤和病毒型脑炎。近来研究发现PLEDs与癫痫发作密切相关，是神经元兴奋性增高的一种表现。在神经梅毒伴癫痫发作患者的EEG中PLEDs出现的频率较高，PLEDs多起源一侧额叶颞叶前部，并可随着神经梅毒的治疗而好转。因此，EEG可作为评价神经梅毒患者治疗效果的指标之一。

影像学检查  大部分神经梅毒患者脑部影像学检查缺乏特异性，但Sinha等报道神经梅毒伴癫痫发作患者的脑部影像学检查显示弥漫性脑萎缩较不伴癫痫的患者更多见，并且内侧颞叶信号改变和脑膜增厚只见于伴癫痫发作的患者。这与既往观点认为神经梅毒伴癫痫发作的患者没有特殊的影像发现不符，其原因可能与调查人群的种族差异、数量、类型等有关，还需进一步研究。

治疗和预后

伴癫痫发作的神经梅毒治疗仍主张首选青霉素，同时加用抗癫痫药物，以卡马西平应用最为广泛。Sinha等报道的30例伴癫痫发作的患者中，21例给予单药(卡马西平，苯妥英钠，苯巴比妥)抗癫痫治疗，9例给予多药抗癫痫治疗。随访结果：25例得到良好控制，5例预后较差。祝清勇等报道的4例伴癫痫的神经梅毒患者均给予丙戊酸钠缓释片、卡马西平片、地西泮等抗癫痫治疗取得了良好预后。

小结

由于抗生素的广泛使用，神经梅毒的表现越来越不典型，被戏称为“最伟大的骗子”。近年以癫痫或癫痫持续状态为首发症状的病例报道越来越多，也可见以癫痫为唯一症状的病例报道。由于神经梅毒是可防可治的疾病，神经梅毒合并的癫痴大多数能随着梅毒的有效控制而消失，预后相对优于特发性癫痫。所以对于首发癫痫的成年患者务必要提高神经梅毒的意识，及时进行相关检查明确诊断，积极治疗，大多数能取得较好预后。

中国临床神经科学杂志  2015年9月第23卷第5期

作者：曹兴 蒋国会 余巨明（川北医学院附属医院神经内科）