患者男，28岁。因“间断发热20余天，意识障碍5d”，于2014年6月5日收入我院。患者2014年5月中旬起连续出差，工作劳累、作息不规律。5月19日无明显诱因出现发热，最高体温42.0℃，伴畏寒、寒战，乏力。次日出现情绪烦躁、行走不稳。此后患者间断发热，体温最高达39.5℃。2014年6月1日晨患者出现嗜睡，收入我院急诊抢救室，查血常规：WBC 21.5×10^9/L，中性0.86，血小板475×10^9/L。头颅CT平扫(图1)：双侧大脑半球多发类圆形占位，中央见片状低密度区，外周环形相对高密度，双侧侧脑室受压变窄。测脑脊液压力＞330mmH20(1mmH20=0.0098kPa)。既往史、个人史无特殊；发病前无不洁饮食史，婚育史及家族史无特殊。入院体检：心率87次/min，体温36.7℃，血压124/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血氧饱和度99％(鼻导管2L/min)。意识模糊，言语不能，Glasgow评分6分。双侧瞳孔等大等圆，直径4.0 mm，对光反射灵敏。颈软，双肺可闻及散在痰鸣音。双侧巴氏征阳性，双下肢无水肿。

患者为青年男性，急性起病，临床主要表现为高热、意识障碍。影像学检查提示颅内多发占位病变，病灶呈中心低密度、环形强化，周围水肿明显。同时血白细胞计数显著升高，中性粒细胞升高为主，符合细菌性脑脓肿临床表现。脑脓肿头CT或MRI检查病灶常位于脑灰质和白质交界处，表现为中央低密度病灶，伴弥漫性或外周环状强化，伴或不伴外周水肿带。细菌性脑脓肿常见的感染方式包括直接播散及血播感染。直接播散常继发于亚急性和慢性中耳炎、乳突炎，额窦或筛窦炎及牙源性感染等，病灶多为单发。血播性感染继发于慢性肺部感染(如肺脓肿、脓胸)，皮肤、盆腔、腹腔内感染，细菌性心内膜炎，先天性心脏病，肺动脉静脉瘘伴肺内右向左分流等疾患；感染灶多沿大脑中动脉供血区分布，常形成多发脓肿灶。亦有15％-25％的脑脓肿无法明确感染来源。该患者无已知的感染源，需进一步寻找隐匿感染灶。此外，坏死、囊变脑肿瘤、结核性脑脓肿等疾病的头颅影像学亦可表现为环状强化的囊性占位性病变。除细菌感染外，寄生虫、弓形虫病、诺卡菌属、真菌的颅内感染也可出现脓肿灶，尤其对艾滋病患者及免疫缺陷者。该患者青年男性，非免疫缺陷者，起病前无不洁饮食史，机会致病性感染及寄生虫感染可能性小。有必要行经颅骨病灶穿刺活检，完善病原学及病理检查。因为以上病变单纯凭影像学鉴别存在困难，而对于细菌性脑脓肿的治疗，根据病原选择抗生素也至关重要。

入院后完善各项辅助检查。血常规：白细胞(19.9-13.3)×10^9/L，中性0.886→0.751，血红蛋白168→139g/L，血小板(380→217)×10^9/L。降钙素原(PCT)、G试验、EB病毒DNA、巨细胞病毒(CMV)DNA、布氏杆菌凝集试验、血隐球菌抗原、TORCH(一组病原体，包括弓形虫、乙型肝炎病毒/HIV/梅毒螺旋体等、风疹病毒、CMV、单纯疱疹病毒)、血淋巴细胞干扰素(A+B)、PPD试验、脑囊虫抗体均阴性；外周血需氧、厌氧培养×3次阴性。脑脊液常规、生化未见异常。多次查脑脊液病原学均阴性。头颅增强核磁(2014年6月23日，图2)：左侧小脑半球、双侧额顶颞枕叶、右侧岛叶、双侧基底节区及胼胝体膝部见多发大小不等类圆形长T1、长T2结节影，周围见大片水肿影，增强后上述病灶均明显环形强化。

入院后予美罗培南、万古霉素静脉滴注抗感染治疗，并甘油果糖、甘露醇降颅压。患者神志逐渐转清，头痛缓解，体温高峰逐渐下降，最高体温＜38.0℃。6月21日起患者头痛加重，6月23日起将美罗培南调整为阿莫西林-克拉维酸钾静滴。6月24日行脑室穿刺置管外引流术，过程顺利。6月27日起将抗生素调整为阿莫西林-克拉维酸钾、甲硝唑、莫西沙星静滴，并复方磺胺甲嗯唑(复方新诺明)口服，患者未再发热，精神较术前好转，未再诉头痛。7月5日出现右侧侧脑室引流管堵塞，复查头颅CT：双侧大脑半球多发类圆形占位，较前无明显改变。

患者临床诊断脑脓肿，经筛查未发现隐匿感染灶。广谱抗生素治疗逾3周，复查头部影像学提示颅内病灶无减少。可能原因为：(1)抗感染药物未能有效覆盖致病菌。在脑脓肿中，链球菌为最常检出的病原体(30％-50％)，但厌氧菌或其他需氧菌也可成为优势菌，在明确病原前均为经验性治疗。(2)治疗疗程不足：细菌性脑脓肿的一般疗程为4-8周，对未经手术引流者可能需要更长时间；需充分治疗至影像学检查示病灶消失。病灶消退约需4个月，增强MRI变化可能需要1年以上的治疗时间。故3周多的抗感染治疗可能尚未出现影像学改善。(3)非细菌感染或其他疾病。目前主要问题为病原学不明确和引流管堵塞。需评价是否在外科干预降颅压的同时行颅内病灶穿刺，明确病原学、防止脑疝发生。

2014年7月9日行“双侧去骨瓣减压、左侧侧脑室穿刺置管引流、右侧颞叶脑脓肿活检术”。术后予阿莫西林-克拉维酸钾、莫西沙星、复方新诺明、甲硝唑抗感染。术后送检脓肿组织细菌涂片：较多G+球菌，在中性粒细胞内外均易见(图3)。停莫西沙星、甲硝唑，加用万古霉素抗感染治疗。术中送检脓肿组织细菌培养：苯唑西林耐药的表皮葡萄球菌(需氧培养瓶21h培养阳性)，加用左氧氟沙星及复方新诺明治疗。7月21日起停左氧氟沙星及复方新诺明，改利福平600mg/d口服，继续万古霉素抗感染。7月22日复查头增强MRI(图4)：(与2014-06-23头MRI比较)脑内多发脓肿较前明显变小，双侧侧脑室受压减轻。术后患者间断低热，体温最高38.0℃，无其他伴随症状；7月24日后未再发热。

患者脑脓肿组织涂片提示G+球菌，细菌培养结果为苯唑西林耐药表皮葡萄球菌(MRSE)。表皮葡萄球菌通常侵袭性较弱，形成多发脑脓肿者很少见。故MRSE为原发致病菌、继发致病菌或送检过程中标本污染仍需判定。结合脓肿组织涂片见中性粒细胞内较多G+球菌，证实病原体为G+球菌。多发性脑脓肿、脓肿灶＞10个临床罕见，外科手术处理如此多脓肿灶存在困难。但仍有必要选取较易行活检的病灶穿刺，送检病原学，为抗感染治疗提供依据。该患者经1个月余治疗后复查影像学明显改善，提示治疗有效。

7月31日拔除侧脑室引流管，继续万古霉素、利福平抗感染治疗，期间患者体温正常，一般情况良好。9月18日复查头颅MRI：原脑内多发脓肿较前减少、变小；但左额颞叶交界区出现团片状稍长Tl及稍长他信号影，周围水肿明显。考虑新发病灶不除外继发感染，加用头孢吡肟、甲硝唑治疗。10月9日复查头颅增强MRI：与9月18日MRI片比较，左额颞叶病灶同前；右额颞叶新发团片状稍长T1稍长T2信号影，增强扫描病灶不规则强化，周围水肿明显(图5)。复查腰穿，脑脊液中见白细胞内G-球杆菌，将抗生素调整为去甲万古霉素、美罗培南、甲硝唑及米诺环素治疗。10月22日行“右额入路脑脓肿切除活检术”，术后病理：破碎的脑组织及纤维血管组织，后者局部可见纤维组织增生伴多量急性及慢性炎细胞浸润，有肉芽组织形成及多核巨细胞反应；周边血管壁增厚，管腔高度狭窄；未见真菌菌丝或孢子。病原学培养及抗酸染色均阴性。术后抗感染药物调整为去甲万古霉素单药。11月15日复查头颅MRI：双侧额颞部病变较前减小，周围水肿较前无变化。患者体温正常，一般情况良好。2015年1月16日复查头颅MRI：右侧额颞部厚壁空洞及薄壁空洞形成；左侧额颞部病变较前减小；原有多发脓肿灶基本消失(图6)。2015年1月20日起停用去甲万古霉素。

患者的诊治过程一波三折。经过积极的抗感染治疗，至8月下旬复查头颅MRI示颅内多发脓肿灶较起病初明显变少变小。但9、10月份连续复查头颅MRI，双侧额颞区又出现新发病灶、性质不明确。此后进行了第2次脑脓肿切除术，术后病理可见从急性期到慢性期的各种炎症反应。患者新发病灶可能为：(1)新发颅内感染灶。(2)非感染性病变，如血管炎性肉芽肿。这种血管炎的神经病理学改变为软脑膜和脑实质内动静脉的肉芽肿性炎和纤维素性坏死，并造成血管的破裂，出现局灶性出血。(3)脑结核瘤：脑结核瘤常由身体其他部位的结核分枝杆菌经血行播散累及脑实质所致，病理改变为周围包绕纤维增生组织的干酪样病灶。结合患者出现双侧额颞叶病灶后脑脊液细胞学检查见白细胞内G-球杆菌，考虑新发病灶仍为感染灶。此后加强了针对G-菌的抗感染治疗。追踪之后患者的头颅影像学示，右侧额颞叶病灶逐渐形成空洞，水肿消退，且患者一般情况趋好，体温正常，进一步支持新发感染灶的判断。但仍需进一步随访后续的病情变化。

中华内科杂志 2015年5月第54卷第5期

作者：张宁（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内科） 张志博（中国医学科学院 北京协和医学院） 马小军 周宝桐 李太生（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院感染内科）