目的：作者对急性脑梗死患者在接受溶栓治疗前头颅MRI上存在脑微出血（Cerebral microbleeds，CMBs）是否会增加溶栓后症状性脑出血（Intracerebral hemorrhage，ICH）做一系统综述与Meta分析。

方法：作者在Pubmed数据库种检索相关研究，对治疗前头颅MRI上有或无脑微出血的患者进行比较，应用Mantel-Haenszel固定效应模型计算合并比值比（Odds ratios，ORs）。为减少潜在的偏差，对纳入的研究进行敏感性分析，其中包括只接受静脉溶栓的文章数据。

结果：本次Meta分析纳入10个符合要求的研究，共2028名患者。CMBs总的出现率为23.3%。472名伴CMBs的患者中有40名在溶栓后出现了症状性ICH（8.5%；95%置信区间：6.1%-11.4%），相比较而言，1556名不伴CMBs的患者中有61名溶栓后出现症状性ICH（3.9%；95%置信区间：3%-5%）。包含所有研究的ICH合并比值比为2.26（95%置信区间：1.46-3.49；p＜0.0001）。8个只接受溶栓治疗的研究，包含1704名患者，有CMBs的患者出现症状性ICH的OR值为2.87（95%置信区间：1.76-4.69；p＜0.0001）。

结论：本研究纳入已发表文章的相关数据，发现存在CMBs的急性脑梗死患者接受溶栓治疗后发生症状性ICH的风险增加。然而，仍无法完全排除偏倚和混杂因素，因此，本研究结果可以考虑为假设性。基于目前的研究结果，CMBs并不是溶栓的禁忌症。进一步的研究应考虑到CMB的数量与部位以及功能预后的评估。

本次Meta分析纳入超过2000名患者，结果显示治疗前头颅MRI上存在CMBs的急性脑梗死患者接受溶栓治疗后发生症状性ICH的风险几乎增加一倍。该结果与只接受静脉溶栓的研究的亚组分析结果一致。

CMBs增加溶栓相关ICH风险，可能是ICH的直接原因，但更可能是严重脑小血管病造成的易出血状态的影像标记物。脑小血管病（包括淀粉样脑血管病和高血压性血管病）可以使血管壁变得脆弱易碎，抑或与其他可能增加溶栓后出血风险的因素相互作用，如基质金属蛋白酶的上调，血脑屏障的破坏，高血糖和高血压。有研究显示中重度脑白质疏松（脑微血管病的另一种影像学表现）与溶栓后ICH相关，间接支持脑小血管病与溶栓后ICH风险增加相关。然而，这些研究未对并存的CMBs进行调整，且何种程度的脑白质疏松可以作为ICH可靠的预测指标尚存疑问，因为脑白质疏松缺乏病理学特异性，可能反应了脑微血管病的主要缺血性改变。脑白质疏松可以通过CT来评估，而CMBs只能通过MRI发现，可能是特异性更高的脑小血管病出血倾向的标记物。事实上，近来有其他研究结果证实了CMBs在除外急性脑梗死和溶栓的其他疾病中可作为ICH风险的可靠预测指标。此外，有研究显示存在CMBs的患者接受阿司匹林治疗后未来出现自发性ICH的几率更高。值得重视的是，尽管会增加症状性ICH的风险，伴中重度脑白质疏松的患者仍可以从静脉溶栓中获益。因此，在缺乏相关数据证实有CMBs的急性脑梗死患者相比无CMBs的患者无法从溶栓中获益的情况下，本研究结果提示，目前尚无法单靠MRI上是否出现CMBs来筛选溶栓病人。

少量尸检案例也支持先前存在的小血管病变在部分溶栓相关ICH患者中的直接作用，尤其是淀粉样脑血管病。一项PET研究使用Pittsburgh复合物B（Pittsburgh compound B）检测脑内β淀粉样蛋白，发现溶栓相关脑实质出血的患者大脑皮质Pittsburgh复合物B浓度高于无脑出血的急性脑梗死溶栓患者与正常对照者。淀粉样脑血管病转基因小鼠模拟了人淀粉样脑血管病的典型表现，同样发现静脉溶栓相关ICH风险增加。基于溶栓相关ICH与淀粉样脑血管病相关的间接证据，多发性脑叶CMBs（本病特征性标记物）可能具有一定判断预后的价值，但局限于可得到的数据，此Meta分析尚不能解决这个问题。值得注意的是，先前存在的脑小血管病变可能与溶栓后非梗死区域的远期ICH相关。