脑卒中是危害人类健康的一种古老的疾病，至今仍然是导致人类死亡和残疾的主要疾病之一。人类对这一疾病病因的探索从未停止，然而直到60多年前才有学者首先认识到脑卒中与颈动脉硬化狭窄的关系，并诞生了一种全新的治疗方法——颈动脉内膜剥脱术(CEA)。这种手术经过半个多世纪的发展技术已臻成熟，并且通过20世纪90年代的一系列临床试验验证，取得了治疗颈动脉狭窄并预防卒中的金标准地位。然而，20世纪后期血管病治疗领域的一场技术革命，为医生开启了前所未有的新篇章。新诞生的腔内/介入技术以其微创高效的特点成为了血管病治疗的有力武器，目前已经成为冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗领域的主流技术，在颈动脉领域也已经取得了巨大的成就。回顾颈动脉支架术(CAS)的发展历史，不难发现这种新的治疗方法从诞生起就开始挑战内膜剥脱术的金标准地位，开始了一系列与内膜剥脱术的对照研究，其中大家公认的里程碑式的研究是发表于2010年的CREST研究，它首次证明颈动脉支架术与内膜剥脱术在治疗颈动脉狭窄的安全性及有效性上均无显著性差异，为颈动脉支架术成为颈动脉狭窄治疗首选的方法之一提供了有力的支持，并促成这一技术进入主流的指南之中。

一、CEA与CAS的技术之争仍将继续

20余年来，CAS的发展史就是一部与CEA竞争对比的奋斗史，本文回顾其中最为重要的几项研究。纳入患者较多的前瞻性随机对照临床试验，主要有国际颈动脉支架研究(ICSS)、内膜切除术和支架植入术在症状性严重颈动脉狭窄中的对比研究(EVA-3S)、经皮颈动脉支架血管成形术与内膜切除术比较(SPACE)、颈动脉再通内膜切除术与支架植入术对比试验(CREST)等4项研究，入选患者例数均超过500例。其中，ICSS、EVA-3S、SPACE研究的结果均未能证明CAS的安全性及有效性不劣于CEA。EVA-3S研究中纳入527例患者，以卒中和死亡作为终点，4年随访CAS显著高于CEA(11.1％ vs 6.2％，HR=1.97，95％CI：1.06-3.67，P=0.03)，随后的风险函数分析表明这一结果实际是由于围手术期CAS较CEA显著增多的并发症风险造成的。类似的SPACE试验纳入1183例患者，围手术期终点事件CAS仍高于CEA(6.84％ vs 6.34％)，最终未证明非劣效性。而2年随访结果卒中和死亡率二者并无显著差异(9.5％ vs 8.8％，HR=1.10，95％CI：0.75-1.61，P=0.62)。这2项研究的长期随访结果均发现，支架组与手术组主要终点事件的差异主要是在围手术期，而围手术期之后两种治疗方法的疗效是没有显著差异的。EVA-3S、SPACE以及ICSS等临床试验结果的解读总是伴随着很多质疑与批评，其最主要的缺陷还是来源于入选研究者的操作技巧和经验，以及脑保护装置使用的问题，可见控制CAS围手术期的风险主要还是要来自于规范操作和器械的优化应用。虽然试验未能证实CAS对比CEA的非劣效，但是可以证明围手术期之后2种手术方法有着类似的疗效，也同时提醒我们规范技术操作、减少围手术期并发症是CAS技术未来发展的主要方向。如前所述，2010年的CREST研究终于不负众望成为CAS的强有力支持，它在入选研究者时有着更为严格的技术要求，对于支架手术也有更为规范的器械选择和药物治疗方案。虽然CREST研究仍是迄今为止最为完善和科学的颈动脉临床试验，但其结论仍不免受到挑战。CAS和CEA之争远没有结束。但是从新近的临床研究来看，CAS的围手术期安全性仍在持续改善。

二、CAS的技术革新与进步持续发展

20世纪90年代，颈动脉支架首先被用到颈动脉狭窄治疗中时，使用的是与冠状动脉支架类似的球扩式支架，它虽然有很好的支撑力，但是容易受到外力压迫而塌陷，继而导致管腔压缩、血流受阻，且由于它的柔顺性较差，容易受到颈部运动的影响而发生移位甚至血栓形成。由于这些显著的缺点，球扩式支架如今已经从颈动脉支架手术中淡出，取而代之的是自膨式支架。最早的自膨式支架是编制结构的合金支架，它覆盖斑块良好，有一定的柔顺性，能够适应不同管径的血管(特别适合颈总和颈内动脉的巨大内径差异)，但是由于编制的特性释放后有一定的短缩率，需要一定的经验来掌握。此后诞生的镍钛合金的自膨支架采用与编制支架完全不同的设计，具有更好的柔顺性，贴合血管内壁更佳，释放后短缩率很小、定位准确。除材料外，按照支架的设计，还可以分成开环支架与闭环支架，开环支架柔顺性更好，更适合迂曲的血管，闭环支架覆盖斑块更为理想，理论上可以减少栓塞的风险。近年来根据上述理论，已经有厂家设计了开闭环混合设计的支架在支架中间采用闭环设计覆盖斑块，两端开环设计更好贴合迂曲血管。另外还有锥形支架的设计，这些都是为了改善支架对病变的覆盖并适应血管的形态。可见支架的改进从未停止，但遗憾的是目前仍旧缺少对于这些设计的临床应用疗效的验证研究。

栓子保护装置的使用是颈动脉支架技术发展的一项重要进步，从1996年Theron等报道球囊保护装置以来，以拦截术中操作产生的微栓子为目标的各种栓子保护装置层出不穷。目前应用最为广泛的是各种远端滤器保护装置，设计各有不同，但是均保留了维持颈动脉前向血流并同时拦截栓子的特点。另一栓子保护的思路是完全阻断颈动脉前向血流，从而防止术中产生的栓子进入远端脑血管，这就是近端保护装置。目前上市的产品不多，但是对比近端保护装置与远端滤器装置的研究表明，近端保护装置可以明显减少术中产生的微栓塞事件。但是近端保护装置的原理是术中临时阻断前向血流，这种人为的短暂缺血不是所有的患者可以耐受的，根据1项1300例患者的登记研究，不能耐受近端保护装置的比例为19.9％，而这其中大部分患者仍然可以顺利完成手术，仅0.15％的患者需换用远端滤器装置。而且该研究并未排除对侧颈动脉闭塞的患者，不能耐受的患者在恢复前向血流后症状均得到了缓解。不论是支架还是栓子保护装置，目前上市的产品都种类繁多，但是相应的对比临床研究较少，需要厂家和临床医生的共同努力。

三、药物治疗的地位进一步加强

目前关于CEA与最佳药物治疗(BMT)的对照数据仍然来源于NASCET、ECST、ACAS的研究，正是这些20多年前的研究数据奠定了CEA在颈动脉狭窄治疗中的金标准地位。然而，随着心血管新药的研究进步，目前BMT的概念与20年前已不可同日而语。他汀类药物在脑血管病治疗领域的普及，新型降压药物以及新型抗血小板药物的应用，均极大地降低了颈动脉狭窄患者的卒中风险。新近的1项荟萃分析表明，他汀药物较安慰剂可以显著降低卒中的发生率(OR=0.80，95％CI：0.74-0.87，P＜0.001)，这项研究纳入了18项随机对照研究进行分析，涵盖了常用的辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等药物。基于这些研究数据，有学者呼吁应该更加严格地掌握颈动脉狭窄特别是无症状颈动脉狭窄的治疗指征。我们也看到含有BMT的三臂临床试验SPACE-2正在进行，可以期待会有更多比较药物治疗和CAS以及CEA的临床研究问世，未来我们应该重新审视药物在颈动脉狭窄治疗中的地位。

中华医学杂志  2015年6月第95卷第24期

作者：杨敏  邹英华（北京大学第一医院介入血管外科）