群蜂蛰伤并发脑梗死一例
患者男，47岁，因“不能言语、右侧肢体乏力2h”于2014年10月3日入院。8h前，患者在农地里干活，不慎被大群黄蜂蛰伤，回家自行擦洗处理。2h前，患者洗澡时突发右侧肢体乏力，右手持握不稳，伴言语含糊不清，无头痛、恶心呕吐。既往高血压病史2年，服药欠规则。体查：体温37.2℃，脉搏96次/min，呼吸24次/min，血压142/87mmHg(1mmHg=0.133kPa)，痛苦面容，左脸颊肿胀，面部、后背及小腿见散在多发咬伤痕迹，局部红肿，烧灼感，轻触痛，无瘀点及瘀斑。神经系统：浅昏迷，瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，四肢肌张力稍低，腱反射(++)，双侧病理征(-)，余体查不配合。既往无吸烟及中毒史。实验室检查：血白细胞20.58×10^9/L，中性粒细胞0.937，嗜酸粒细胞0，单核细胞0.016；天冬氨酸转氨酶52.0U/L，肌酸激酶252.0U/L，肌红蛋白88.3μg/L，超敏C反应蛋白1.4mg/L，随机血糖10.85mmoL/L；D-二聚体0.28mg/L，纤维蛋白原2.47g/L。余肾功能、血脂、电解质、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、类风湿因子、乙肝、梅毒及HIV抗体等正常。急诊头颅CT：右侧基底节及左侧半卵圆中心区斑点状低密度影。排除脑出血，拟诊“脑梗死”。经地塞米松、依达拉奉、七叶皂苷、阿司匹林、醒脑静及补液等治疗，患者神志逐渐好转，第3天完全清醒，仅留有运动性失语及右侧肢体轻瘫。查颅脑MRI：左侧额颞叶及基底节区见片状境界欠清晰的异常信号影，最大横断面7.71cm×4.27cm，T1像呈稍低信号，内见散在片状稍高信号，T2像呈稍高信号，水抑制为高信号，DWI为高信号，ADC呈低信号；左顶枕叶见小片状边界欠清晰相同信号影，最大横断面2.65cm×2.62cm，周围见散在多发点片状异常信号影；MRA：左侧大脑中动脉及其分支缺如，左侧大脑后动脉主干及右侧大脑后动脉分支狭窄(图1)。心脏彩超正常。颈动脉彩超提示仅双侧颈动脉硬化，无斑块形成。1周后，患者面部肿胀基本消褪，蛰伤处结痂，但仍运动性失语，右手握力稍差，能独立行走及活动。复查血白细胞11.93×10^9/L，中性粒细胞0.72，天冬氨酸转氨酶及血糖正常。自行出院。4个月后复诊，言语表达有改善，肢体功能完全正常，但TCD显示左侧大脑中动脉血流通畅。
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蜂蜇伤可见于各年龄群患者，但累及神经系统确非常罕见。蜂毒成分复杂，关于蜂毒致脑梗死的病理生理机制尚不清楚。
本例患者征象演变符合典型的脑卒中病情。就昏迷原因而言，除考虑脑梗死病灶本身影响外，蜂毒所引起的过敏性休克作用亦不能排除。虽然早期的头颅CT未见典型的责任病灶，但入院3d后颅脑MRI发现2个散发区域病灶，形态均不规则，中心区域信号强弱不等，符合既往病例报道的影像学特征。有意思的是，不仅颅脑顶枕叶分支血管未见闭塞(MRA)，且4个月后TCD检查发现左侧大脑中动脉血流亦通畅，这与原有的MRA左侧大脑中动脉血管未显影恰恰相反，这为蜂毒致脑梗死的血管痉挛学说提供了有用信息。
蜂毒致脑梗死非常罕见，本文在国内首次报道了群蜂蛰伤后脑梗死的病例。毒蜂广泛分布于乡村旷野，特别是秋收农忙季节，蜂蛰伤多发。值得提醒的是广大农村医师，如果遇到类似病例，需要详细询问病史，并采取积极正确的抢救措施，如：糖皮质激素冲击、抗组胺、清除自由基、抗血小板聚集、改善脑循环等，必要时溶栓或抗凝治疗，甚至血液透析。
[参考文献]
陶希,刘光勇,邓景贵,蔡华安.群蜂蛰伤并发脑梗死一例.中华医学杂志.2015年23期