脊髓病是临床常见病，是导致肢体残疾的重要原因。尽早发现和防治对改善预后极为重要。脊髓病的常见病因有肿瘤、退行性椎间盘病变、急性脊髓外伤导致的压缩性损伤、多发性硬化、视神经脊髓炎、特发性横贯性脊髓炎等。文中探讨导致脊髓病的多种代谢营养性和中毒性因素，以及此类疾病的临床表现、特定的诊断和治疗方法。
铜缺乏 铜是机体必需的一种微量元素，主要分布于肌肉、肝脏、脑、心脏等部位。铜参与多种酶的合成，如催化多巴胺转化为去甲肾上腺素的多巴胺β羟化酶和清除机体超氧化物的超氧化物歧化酶，都是含铜酶。铜是一种重要的膳食营养素，每日的需求量很低，大部分经十二指肠吸收，少部分经胃吸收。
铜缺乏的血液学表现已为人所知，包括类似于恶性贫血中见到的巨幼红细胞性贫血。而在神经系统特别是脊髓疾病的铜缺乏原因有多种，导致铜缺乏的最常见原因是铜吸收异常。许多缺铜症患者曾有胃部手术史，特别是治疗病态肥胖症的减肥手术。继发于腹腔疾病的铜吸收障碍也可能导致缺铜症。另一个铜缺乏的病因与锌摄入过度有关，锌会造成螯合剂和金属硫蛋白的高表达，但铜与金属硫蛋白的亲和力较锌强，铜与锌竞争结合金属硫蛋白，结合物停留在肠壁细胞内，随肠壁细胞脱落经粪便排出，降低了铜的吸收。锌作为一种非处方膳食补充剂，被纳入多种非处方感冒药中，同样也用作义齿黏合剂。已有报道指出过度摄入锌会导致锌中毒，从而引起铜缺乏症，如今大部分含锌产品的包装上都有关于锌摄入过量的说明。
高丽霞等报道7例铜缺乏性脊髓病病例，平均54.5岁(39-72岁)，3例有贫血表现，病程缓慢进行；手足发麻5例、行走不稳1例、双下肢无力1例；7例均有双下肢振动觉和位置觉消失，锥体束征阳性，提示脊髓侧柱和后柱损害；2例脊髓MRI胸髓后柱有T2加权高信号；7例血清铜低于正常，1例血清锌增高。用葡萄糖酸铜2mg/d治疗仅3例好转。
铜缺乏的临床表现：主要是以痉挛性截瘫和感觉性共济失调(类似亚急性合并变性)。其他尚有中枢神经系统脱髓鞘性变，周围神经病和视神经炎。
铜缺乏的神经系统表现十分类似于维生素B12缺乏症。同时，临床上确实存在铜和维生素B12同时缺乏的病例。铜缺乏症可同时有贫血和神经系统损害，也可只有神经系统损害而无贫血等血液系统损害。
MRI表现中段颈髓和胸髓后柱有T2加权高信号。铜制剂治疗后异常信号可消失。
维生素B12缺乏 维生素B12又称钴胺素，是人体代谢中重要的辅酶之一，参与分子重排、甲基转移、DNA和蛋门质合成等代谢过程。维生素B12有促进红细胞成熟，维持神经系统正常功能的作用，缺乏时会出现恶性贫血、神经系统损害等。人体自身无法合成维生素B12，主要来源是动物性食物特别是肝脏。吸收过程中，维生素B12需要与胃黏膜分泌的内因子形成复合物，才能被肠道吸收。
维生素B12缺乏症诊断的3个步骤：①测定血清总维生素B12量；②测定作为维生素B12功能缺陷的甲基丙二酸和同型半胱氨酸；③测定全维生素B12功能转运体(维生素B12转运体II和I)，分别按其异常组合作出疾病诊断。
甲钴胺(作用同维生素B12)，在细胞内甲钴胺中钴为III价钻，它必须转化为I价钴的钴胺才发挥生理作用。在其转化过程障碍时造成钴胺A病，或B病，或C病，或D病，或E病，或F病，或H病等。在线粒体中，腺钴胺代谢障碍造成甲基丙二酸尿症。甲基丙二酸尿症可造成精神症状、妄想、双相情感性精神病、双下肢上运动神经元瘫等。钴胺C病、钴胺D病的甲钴胺吸收障碍和钴胺转运体II等缺陷，均可造成亚急性合并变性。
叶酸缺乏 叶酸在人体中以四氢叶酸的形式作为碳单位转移酶系统的辅酶，参与核苷酸、氨基酸等物质的代谢。核苷酸是DNA、RNA合成的物质基础，叶酸缺乏会导致两者合成障碍从而影响细胞的形成，导致贫血。
1967年，Ungar报道了1例长期口服抗癫痫药物的患者，出现巨幼细胞性贫血及类似脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration，SCD)的神经病变，检查发现其血清维生素B12水平正常，给予维生素B12治疗无效后加用叶酸，其血液及神经症状明显改善。此后许多学者报道了长期服用抗癫痫药物的患者血清叶酸水平下降，出现贫血、神经精神病变。Pincus等(1973)报道了1例SCD患者单用维生素B12治疗无效，改用叶酸治疗后症状改善。因此，叶酸缺乏被认为是导致脊髓病的病因之一。单纯的叶酸缺乏性脊髓病较维生素B12缺乏性脊髓病少见，常合并其他类型营养缺乏。
叶酸缺乏与胃肠道疾病，酗酒及甲氨蝶呤、甲氧苄胺嘧啶等药物的长期使用有关。
维生素E缺乏 维生素E是一种重要的抗氧化剂，在肠道被吸收，与α-生育酚转运蛋白结合，防止生物膜所含的不饱和脂肪酸过度氧化。维生素E缺乏则生物膜中的不饱和脂肪酸被自由基等过氧化物氧化形成氧化脂质，导致细胞变性，丧失正常的生理功能。
1987年，Sitrin等报道了2例囊性纤维化患者出现维生素E缺乏症和神经系统病变，包括步态异常、行走障碍、位置和振动感觉减弱，查体示Romberg征阳性，给予维生素E治疗后，患者的神经系统症状得到改善。可见维生素E缺乏可导致脊髓病变。
维生素E缺乏通常与吸收障碍综合征有关，包括消化道疾病、囊性纤维病、胆汁淤积及其他多种肠功能紊乱。无β脂蛋白血症、乳糜微粒合成和分泌的遗传缺陷也可导致维生素E缺乏。
山黧豆山黧豆是目前所知最古老的具有神经毒性的食物之一。从山黧豆中提取出β-草酰氨基-L-丙氨酸可引起脊髓上运动神经元的损害。Bell在苏铁粉中提取β-N-甲氨基-L-丙氨酸，造成肌萎缩侧索硬化症。这些食物在关岛土著人中长期食用。
KonzoKonzo是一种食物中毒引起的痉挛性截瘫或四肢瘫的疾病。患者在膳食中缺乏蛋白质情况下，食用含有氰化物的木薯等造成。急性起病，四肢无力或下肢无力。查体仅有锥体束损害，肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性。无感觉损害。
氯碘喹啉 氯碘喹啉是一种治疗肠道寄生虫病的药物，可导致亚急性脊髓-视神经病变。1955至1970年在日本出现过。氯碘喹啉引起神经病变的机制目前尚不清楚，作为一种铜螯合剂，其致病机制可能与铜缺乏性脊髓病的机制类似。
化疗药物 目前已知许多化疗药物可以导致脊髓病的出现。这些药物包括顺铂、多柔比星、长春新碱、阿糖胞苷及鞘内注射甲氨蝶呤。鞘内注射化疗药物可能会增加药物成分本身或成分内防腐剂和缓释剂在脑脊液中的含量，增加脊髓病的发生概率。
放射线 放射性脊髓病被认为是中毒性脊髓病的一种类型，患者可能在接受放射线数月至数年后才出现脊髓病变。
有机磷中毒 有机磷是常见的农药成分，有机磷中毒也是脊髓病的病因之一。其中导致脊髓病的主要化学成分是磷酸三甲酚酯。该化合物被参合在多种食用油中，是牙买加姜中毒性神经病的主要病因之一，此病数十年前曾流行过。
海洛因成瘾 海洛因成瘾与脊髓病亦有关，吸入或静脉注射海洛因都可产生类似于横贯性脊髓炎的MRI特点。
1992至1993年，古巴出现了罕见的视神经病变大流行，超过50000人被感染。这些患者中，大约有1/3出现周围神经病变，共济失调、听力丧失和背侧脊髓病。导致该流行病发生的原因是营养不良；另外，吸烟、酗酒及糖分过度消耗被认为是发病危险因素。许多患者给予钴胺素、叶酸和其他维生素B复合物治疗后症状得到缓解。
肝性脊髓病比较罕见，以痉挛性下肢截瘫为特征，偶尔伴有感觉障碍，多见于门静脉分流术患者(手术导致或自发形成)。其病理生理学机制还不明确，可能与氨或其他肝脏代谢物质有关，也可能与锰水平增高有关。通过病理学检查发现，脊髓侧柱内髓磷脂缺失。尽管有些患者进行肝移植后症状有所缓解，但是目前还没有特别有效的治疗方法。
中国临床神经科学杂志 2013年5月第21卷第5期
作者：刘琳 张云云（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院神经内科） 蒋雨平（复旦大学附属华山医院神经内科）