脊髓疾病的临床思维和诊断流程
脊髓疾病是神经科经常遇到的棘手问题，除明显的创伤和压迫原因外，大多数临床和影像学表现缺乏特异性，因获得组织学诊断非常困难，患者常接受经验性治疗。其中，多发性硬化和孤立性脊髓炎在西方国家最为常见。本文为临床诊断非创伤性非压迫性脊髓病提供了一种实用的方法。主要针对成年患者，包括代谢性，血管性，炎症性和自身免疫性，肿瘤和感染等病因。
有助于临床诊断的最具价值的重要特征包括：（1）症状出现的速度（超急性，急性，亚急性或慢性）（图1）；（2）病程（单相或复发或进行性加重，完全部分或不能恢复，稳定或波动）；（3）病灶的MRI表现，其长度和位置，横断面受累模式，如累及灰质或白质，前部或后部或侧面位置，对称或不对称以及强化方式；症状通常反映了这些特征（表1）；（4）其他临床特点（表2）。
有时即便通过目前已知的全面检查（包括活检）仍不能确诊，且一些患者通常会经验性的接受激素治疗。跟踪随访这些“未确诊”的病例非常重要，以便及时了解可能出现的新诊断线索。神经病学有时就如同园艺学，细心观察疾病的演变（好比植物的生长发育），或能发现其露出的其庐山真面目（终会开花结果）。
（图1：发病时间轴和相关病因）
表1 根据起病速度和病灶长度的鉴别诊断
起病方式 | MRI（矢状位） | 鉴别诊断 |
超急性 | 长节段 | 脊髓梗死 NMOSD（罕见，仅在AQP4抗体阳性患者中有报道） 脊髓出血 |
短节段 | 脊髓出血 | |
急性/亚急性 | 长节段 | NMOSD 自身免疫性 感染性（最常见为病毒） 急性播散性脑脊髓炎 副肿瘤性 结节病 血管性（脊髓梗死，脊髓血管畸形） 代谢性 肿瘤性（室管膜瘤） |
短节段 | 多发性硬化（多达32%为临床孤立综合征） 感染性（病毒，结核，寄生虫） 自身免疫性 结节病 不典型NMOSD（约14%） | |
慢性/进行性 | 长节段 | 副肿瘤性 结节病 不典型多发性硬化（长期存在或原发进展） 慢性感染（梅毒，HTLV-1，HIV） 血管性（血管畸形） 代谢性 肿瘤性（室管膜瘤，星形细胞瘤） |
短节段 | 结节病 多发性硬化（原发或继发进展） 肿瘤性（星形细胞瘤，室管膜瘤，转移瘤） | |
复发性/波动性 | 长节段 | NMOSD 血管性（血管畸形） 结节病 |
短节段 | 多发性硬化 |
NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病；AQP4：水通道蛋白4；HTLV-1：人类嗜T淋巴细胞病毒1型；HIV：人类免疫缺陷病毒
表2 各种原因所致脊髓疾病的特点
病因 | MRI（矢状位） | MRI（横断面） | 脑脊液 | 其他 | 确诊手段 | |
梗死 | 不强化；“铅笔样”病灶 | 特定传导束：主要位于前部；4%-35%伴椎体梗死 | 正常（如有潜在的其他脊髓疾病可为异常） | 通常突然起病；病灶水平疼痛感（59%-70%） | 脊髓血管造影 | |
出血 | 随着出血时间演变出现各种MRI异常信号 | 髓内/髓外肿块；中央低信号伴边缘高信号 | 可能黄变* | 通常伴有潜在的血管畸形 | MRI | |
NMOSD | 脊髓圆锥受累可能提示MOG抗体阳性；T1低信号，T2高信号 | 中央灰质受累；T2可见亮点灶 | 寡克隆带不常见（10%）；IgG指数少见升高（8%）* | 视神经炎；脑干症状 | 水通道蛋白4或MOG抗体检测（参考NMOSD诊断标准） | |
MS | 后外侧病变 （＜1/2横断面） | 寡克隆带（＞95%的MS和70%的临床孤立综合征）* | 视觉诱发电位异常（30%） | MS诊断标准 | ||
不典型MS（长期存在或原发进展） | 弥漫的脊髓受累可能是原发进展型MS的一个特征 | 寡克隆带（＞95%的MS和70%的临床孤立综合征）* | 视觉诱发电位异常（＞50%） | MS诊断标准 | ||
自身免疫性 | 中央灰质/完全性横贯性脊髓炎 | * | 系统性表现/可伴有水通道蛋白4抗体阳性 | 自身免疫性疾病的诊断标准（水通道蛋白4检测） | ||
ADEM | 部位多变；通常为弥漫病灶 | * | 意识状态改变 | 难以确诊，必要时活检（MOG抗体检测） | ||
副肿瘤性 | 可正常 | 中央灰质/特定传导束；对称性 | * | 发现恶性肿瘤 | 抗神经元抗体检测 | |
结节病 | 强化多变；非常轻微的脊髓肿大 | 多变：背索软脊膜下GAD强化可有助于与NMOSD鉴别 | 寡克隆带不常见；脑脊液ACE阳性（不敏感）* | 肺/眼/皮肤受累 | 活检 | |
血管性 | 梗死 | 不强化；“铅笔样”病灶 | 特定传导束：主要位于前部；4%-35%伴椎体梗死 | 正常（如有潜在的其他脊髓疾病可为异常） | 通常突然起病；病灶水平疼痛感（59%-70%） | 脊髓血管造影 |
血管畸形 | 脊髓圆锥受累（＞80%）；可见扩张强化的髓周血管，T2上为流空信号 | 脊髓中央可见T2高信号水肿；背部可见流空血管影 | 寡克隆带（27%）* | 患者通常在活动时出现症状波动 | 脊髓血管造影 | |
代谢性 | 强化罕见 | 背部传导束对称T2高信号病灶 | * | 不同程度的血细胞减少；通常可见贫血 | 维生素B12/血铜蓝水平/遗传学检测 | |
急性感染 | 病毒 | 主要累及中央灰质 | * | 前驱感染 | 难以确诊（病毒PCR检测） | |
结核 | 白质结节样或靶样病灶 | 明显的细胞数增多和蛋白升高 | 全身症状；肺/淋巴结病灶 | PCR | ||
寄生虫 | 偏心结节样病灶 | * | 感染的系统性表现 | 抗体检测 | ||
慢性感染 | 梅毒 | 背侧T2高信号病灶（可貌似代谢性） | 仅半数情况下可异常（取决于先前的治疗）* | 冶游史 | 抗体检测 | |
HTLV-1 | T2高信号（早期），后可见脊髓萎缩 | 侧索受累常见，也可累及脊髓中央和前索 | * | 葡萄膜炎，关节病，肺泡炎，肌炎 | WHO诊断指南 | |
HIV | 背侧T2高信号病灶（可貌似代谢性） | 非特异性改变* | 全身症状 | HIV检测 | ||
肿瘤性 | 星形细胞瘤 | 不均匀强化或无强化；边缘不规则 | 偏心位；可能向外生长并出现在髓外 | 相比脑恶性肿瘤，其脑脊液细胞学更有价值* | 神经纤维瘤病1型 | 活检 |
室管膜瘤 | 喙部和尾部囊肿； 均匀强化（75％）； 边界清楚 | 部位多变，但较其他恶性肿瘤更常位于中央 | 相比脑恶性肿瘤，其脑脊液细胞学更有价值* | 活检 | ||
转移瘤 | 偏心位 | 相比脑恶性肿瘤，其脑脊液细胞学更有价值* | MRI和活检（原发灶或脊髓） | |||
*脑脊液可见不同程度的细胞数增多或轻度蛋白升高，无特异性，可能取决于样品送检时机；
ADEM：急性播散性脑脊髓炎；CSF：脑脊液；GAD：谷氨酸脱羧酶；HTLV-1：人类嗜T淋巴细胞病毒1型；MOG-Ab：髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体；MS：多发性硬化；NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病
（图2：A：脊髓结节病，可见三叉戟征[A3]，其由背侧软脊膜下及中央管强化形成；B：伴强化的颈椎病，可见煎饼征[B2]；以及典型的中央灰质增强回避[B3]；C：血清水通道蛋白-4 IgG阳性的视神经脊髓炎谱系疾病可见短节段病灶和环形强化；D：脊髓梗死可见T2WI和罕见强化的蛇眼[或猫头鹰眼]征）
（图3：急流/亚急性脊髓病的诊断流程；AQP4：水通道蛋白-4；MOG：髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体；MRA：磁共振血管造影；MS：多发性硬化；NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病；CIS：临床孤立综合征；OCB：寡克隆带；SCI：脊髓梗死）
表3 有助于诊断的头颅MRI表现
疾病 | 头颅MRI表现 |
梗死 | 正常，除非合并其他疾病 |
出血 | 正常+/-蛛网膜下腔出血 |
MS | T2白质高信号，Dawson手指征，脑室旁病灶，近皮质病灶；如果合并视神经炎，可见视神经T2高信号病灶 |
NMOSD-水通道蛋白4抗体阳性（43%-70%） | 在深部灰质结构，胼胝体（“拱桥形”），极后区室管膜周病灶；大的和/或融合白质病变；当出现视神经炎时，可见累及视神经后部和视交叉的长节段病灶 |
NMOSD-MOG抗体阳性 | 可貌似水通道蛋白-4抗体阳性NMOSD的影像学表现，两者特征有重叠；可出现散在病灶 |
系统性红斑狼疮 | 可见腔隙性梗死，皮质梗死，白质出血和大面积梗死；如果伴有抗磷脂综合征则更为常见；注：系统性红斑狼疮患者可合并水通道蛋白-4抗体阳性NMOSD |
干燥综合征 | MRI可见非特异性皮质下和脑室旁T2高信号；急性点状梗死 |
其他自身免疫性疾病 | 非特异性表现/正常 |
ADEM | 多发白质T2高信号伴不完整的“开环”强化 |
副肿瘤性 | 可貌似炎症性或脱髓鞘性病变；NMOSD也可合并恶性肿瘤（因果关系尚未确立），故MRI的特征也可能符合NMOSD的诊断 |
结节病 | 40％的患者可见软脑膜强化（特别是基底部），5％-12％的患者可出现脑积水；脑实质内T2高信号病灶通常强化； 可出现垂体，下丘脑和海绵窦受累 |
代谢性 | 脑室旁白质广泛的T2高信号，为典型的白质退行性变（在维生素B12缺乏患者中最常见） |
肿瘤性 | 正常/合并肿瘤（包括原发和转移） |
ADEM：急性播散性脑脊髓炎；MOG：髓鞘少突胶质细胞糖蛋白；MS：多发性硬化；NMOSD：视神经脊髓炎谱系疾病
（图4：慢性脊髓病的诊断流程）
[参考文献]
Mariano R, Flanagan EP, Weinshenker BG, Palace J.A practical approach to the diagnosis of spinal cord lesions.Pract Neurol. 2018 Mar 2. [Epub ahead of print]