脑卒中在世界范围内已经成为主要的致残致死性疾病，美国每年约有795000例新发或复发卒中患者。急性大血管闭塞是一类恶性疾病，使得近80%的患者致残致死，与心脏病中的ST段抬高型心肌梗死类似。随着介入技术的进步，使用新一代的血栓抽吸或切除装置可以快速的实现血管再通。近年来的一系列多中心随机对照研究（MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA、REVASCAT）已经证明了与单独使用静脉溶栓相比，血管内治疗对大血管闭塞造成的急缺血性卒中具有明显的优越性，可以提高卒中患者获得良好预后的可能性。这些试验与以往针对心肌梗死的相关研究类似，通过胸痛中心的建设和急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的快速实施，心肌梗死患者生存率已显著提升。然而目前虽然卒中的治疗技术日新月异，但治疗体系的缺陷所导致的时间延误依旧是妨碍患者获得良好预后的主要影响因素，因此，改进卒中治疗的流程刻不容缓。

一、时间对于卒中治疗的重要性和院内延误的影响因素

卒中治疗具有时间依赖性，脑组织再灌注的时间对于患者的临床预后仍旧具有决定性的作用，随着时间的延长，患者获得良好预后的可能性下降，延迟的再通并不能改善患者的临床结局。STAR研究数据分析显示，每60分钟的临床延误即可能造成良好临床预后的可能性减少38%。ESCAPE研究发现每30分钟的CT检査到再灌注时间的延误可以使患者获得良好预后的可能性下降8.3%。而从发病到再灌注的时间与预后状况呈弱相关，从发病到再灌注时间每延误30分钟患者获得好的预后的可能性仅降低1.9%，从发病到CT检査的时间与患者是否获得良好预后无关。该研究凸显了院内延误的危害和卒中院内管理对治疗效果的重要性。

院内流程和治疗模式的进步是实现快速血管再通的保证，对于急性卒中的治疗具有重要意义。急性缺血性卒中的治疗涉及一系列环环相扣的治疗过程，其共同导致了最终的临床结果。时间的节省可以体现在卒中管理的每一个阶段，包括到达医院、最初的患者评价、影像学检査、影像学后处理和解读、最初的治疗到最终再通的实现，所有这些环节的改善都可能潜在的影响患者的临床后果。STAR研究是一项国际性、前瞻性、多中心的临床研究，是在高流量中心、由有经验的卒中团队进行机械取栓治疗，有研究者将STAR研究数据聚焦于从来院到最终的脑血管造影或血管再通的整个流程中，研究了患者、医院、健康系统等所有与增加时间消耗相关的因素，期望阐明这些因素与患者预后之间的关系。最终，研究结果展示了许多因素与增加时间消耗有关，如术前的功能独立性、是否接受静脉溶栓、是否接受华法林治疗、接受CT还是核磁检査、是否全身麻醉等。在诸多延误因素中，部分是不可修正的，如患者病情的严重性、循环系统状态、气道状态等。值得注意的是，许多延误因素是可修正的，从院前院内的衔接来讲，如果患者的信息在来院之前已被医院获知，则患者行影像学检査的时间可以缩短且快速、有针对性的临床评价可以及时进行。从院内因素来讲，患者接受影像学检査的速度、影像模式的选择、静脉溶栓的流程、神经介人团队的激活等都是可以改进和优化的。

二、以“时间就是大脑”为核心理念的系统化、标准化急性缺血性卒中管理模式

科学的管理卒中患者的有重要意义。Menon和Goyal等提出急诊卒中涉及众多环节，应从系统的角度出发来解决问题，单纯注重某一环节虽也可能达到使整体流程加快的目的，但过于着重某一环节也可能产生忽视其他环节的代价甚至对其他环节产生有害的影响。如神经介入医生过于强调穿刺到血管再通时间，则可能忽视麻醉或血压管理。过于强调静脉溶栓可能延误血管内治疗的启动。目前多数机构的流程以静脉溶栓为主导，患者在完成CT检査后在病房或急诊室接受静脉溶栓治疗，这一单元往往远离造影室，这些患者将被评估是否有临床症状的改善，再决定是否转送至造影室，神经介入团队的激活将被延误。

许多大型临床试验、学会指南和推荐意见提出了以时间节省为目标的卒中治疗系统化解决方案。ESCAPE试验强调静脉溶栓和介入治疗应该具有一个平行的流程，不应等待静脉溶栓效果而延误向造影室的转运。美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）明确了血管内治疗的时间窗。欧洲卒中组织推荐血管再通应该在患者的指征明确后尽快完成。加拿大卒中指南围绕时间节省提出了一系列的指导性意见，强调“时间就是大脑”的概念，从患者来院开始即应进行快速准确的评价，从CT到股动脉穿刺的时间应尽可能的快速，理想时间小于60min。指南提出“神经胜于肾脏”的概念，不应因肾功能检测延误致残性卒中患者接受CT血管造影（CTA）检査。美国神经介入外科学会（the Society of Neuro Interventional Surgery，SNIS）专门就卒中的院内最初管理发布了指南性质的报告，提出了院内管理的5个目标：（1）确诊急性缺血性卒中；（2）决定静脉溶栓并快速地施行；（3）确诊或除外大血管闭塞；（4）决定血管内治疗的候选者和激活神经介入团队；（5）提供合适的治疗限制脑梗死的进展直到再通实现。报告指出这5项目标应该同步完成，卒中或介入团队的激活应该实现标准化，不依赖于患者的来院方式，不依赖于是否接受静脉溶栓，一旦患者怀疑（卒中严重性评分）或确诊为大血管闭塞，神经介入团队应立刻激活，除神经介入团队应激活外，麻醉团队和放射技师也是团队的重要组成。 除了团队的激活患者来院后大口径的静脉通路也应该平行地建立，为血样采集、CTA扫描和静脉溶栓做好通路准备。评价大血管闭塞和进行静脉溶栓应当平行地进行，CTA检査可以作为常规流程的一部分，如不能作为常规流程，可以按卒中的严重性评分设定启动CTA检査的阈值。推荐静脉溶栓在CT室完成，且应在CTA检査之前启动。建立神经介入医师随时待命、静脉溶栓平行于介入治疗、麻醉和重症团队快速支持的系统化急性卒中管理流程可以有效地改进院内延误，对患者取得好的临床后果具有重要作用。

任何系统的有效性评价和改进都涉及测量指标的设置。为了改善卒中的治疗流程，评价合适的治疗流程对治疗后果的影响，国际上对每一个卒中的治疗过程都提出了统一的、 标准化的、可测量的评价指标。如影像学检査（CT或MRI）到股动脉穿刺的时间、总和影响的获取时间（从患者来到影像检查床到离开影像检查床的时间 ) 、脉动脉穿刺到血管再通的时间、介入器材使用的次序和每种器材的再通成功率等，用于评价医疗机构和医生的卒中治疗水平。客观评价指标的建立使卒中的院内管理真正地成为了一个科学问题。

SNIS基于心脏病学领域被广泛接受的理念（door to balloon time <90min门球时间）提出了理想的时间轴，如表1所示。

三、影像学检査对加速卒中诊疗流程的影响

除神经系统检査之外，脑影像的获取是卒中诊断链上的重要环节。其中非强化CT（CT平扫）为进行静脉溶栓或血管内治疗之前必须完成的检査，美国卒中指南建议，所有卒中患者在血流动力学和气道状态允许转运的情况下应该及时完成CT检査。STAR研究认为，使用CT为基础的影像模式与核磁共振相比可以减少影像到股动脉穿刺的时间。此外，CTA在急性缺血性卒中的诊断治疗中亦具有重要意义。大血管闭塞具有高致残、致死率，确认大血管闭塞是卒中治疗的重要环节。CTA检査是确认大血管闭塞可靠的、相对快速的检査手段，在无创性影像检査中具有最高的准确率。同时CTA可以为手术决策提供丰富的临床信息，如侧支循环、血栓负荷和主动脉弓上的血管病变。为了加速影像学检査的速度并减少患者转运，新的影像学检査理念正在发展和逐步投入临床应用。使用整合平板探测器（flat-detector，FD）和Dyna CT后处理软件的造影机，容积数据可以在造影机上直接获取，用于重建断层图像，有可能提供高质量的脑血管结构和灌注影像。应用此类技术，CT检査可以在造影室内完成从而避免了患者的转运，潜在地加速了卒中的治疗流程。但是目前的研究认为，FD-CT对出血的识别敏感度较高，更多地应用于介入手术中及术后辨别出血并发症，特别是募上出血性病变，对于募下出血病变和早期的缺血改变敏感度较差。有学者提出了利用专用的后处理软件在FD-CT的基础上实现一站式（one-stop-shop )影像工作流程，在1个造影单元内同时实现平扫CT（cone beam CT)、时间分辨CT血管造影（time-resolved cone beam CT angiography）和CT灌注成像（cone beam CT perfusion）。这些影像学资料在造影机上的获取可以帮助医生快速地做出大血管闭塞的诊断和血管内治疗决策，减少转运而造成的延误，且仅需软件支持而无需添加特殊设备。此外，该方法在侧支循环和血栓负荷的评价上优于常规的非时间分辨的单时相CTA。但该项技术尚处于小样本科学研究阶段，目前使用FD-CT仍不能取代常规CT，将来应用于急性缺血性卒中仍有待进一步研究。除上述解决方案外，杂交影像和手术系统是具有希望的解决方案。整合C型臂造影系统和多层面CT的杂交手术室系统（angio CT）经过近10年的发展已经成功地应用于胸腔、腹腔和颅内肿瘤的手术治疗。该系统可克服FD-CT像分辨率的不足，同时可实现不更换检査床在同一单元进行影像学检査和手术治疗，同样可应用于缺血性卒中的急诊治疗。核磁和X线设备的杂交兼容装备也开始逐步应用于临床，特别是神经外科手术。目前受限于设备的成本和场地需求，上述杂交装置在卒中治疗中的应用很少见于文献报道。

四、科学的介入手术管理是高效再通的保证

介入再通手术从股动脉穿刺到第一次支架放置的时间间隔反映了血管再通手术的有效性。患者的基础条件如血流动力学状态、呼吸状态、躁动、并存的颈动脉疾病、手术通路股动脉至主动脉弓上血管的迂曲状态、介入团队的经验和效率以及介入材料的选择（如囊导引导管和抽吸导管）都会影响手术的时间。有研究表明，麻醉可以产生院内时间的延长，全身麻醉可使CT检査到股动脉穿刺的时间延长43%（22min）。但STAR研究表明，接受全身麻醉的患者反而有更短的从卒中发作到最终再灌注的时间。这是因为部分患者在急诊室行影像学检査之前常规接受了气管插管，虽然一些患者从股动脉穿刺到最终再灌注的时间延长，但整个工作流程在插管之后明显更加顺畅。另一些患者在造影室接受插管，其从股动脉穿刺到最终再灌注的时间可能是延长的。AHA/ASA和SNIS推荐应用清醒镇静而非全身麻醉来减少患者的延误，降低对血流动力学指标的影响，除非患者因气道问题必须采用全身麻醉或患者完全不能合作。

“时间就是大脑”体现了卒中治疗的核心理念。现代急性缺血性卒中治疗是资源密集型的多学科交叉的综合治疗，一个合理高效的系统或工作流程是为患者做出正确和及时的诊断、决策和治疗的前提和保证。更少的转运、更便捷的影像学评价和更快速的再通手术是卒中管理的改进目标，未来建立标准化、系统化的卒中治疗系统，引进具有统一客观评价指标的登记注册制度可能有助于院内管理效率的提升。

中华神经科杂志  2017年8月第50卷第8期

作者：魏铭 李宏 李新（天津医科大学第二医院神经内科）