肥厚性硬膜炎（Hypertrophic pachymeningitis）
概述
肥厚性硬膜炎（hypertrophic pachymeningitis，HP）是一种以脑和/或脊髓硬膜局限性或弥漫性纤维性增厚为特征的中枢神经系统罕见疾病。按发病部位可分为肥厚性硬脑膜炎（hypertrophic cranial pachymeningitis，HCP）和肥厚性硬脊膜炎（hypertrophic spinal pachymeningitis，HSP）。按病因HP可分为特发性和继发性两种形式，前者更为多见。特发性HP的诊断需排除潜在的病因，而继发性HP病因多样，包括感染、自身免疫病、肿瘤、外伤等。治疗上，继发性HP主要以去除病因为主，而特发性HP通常选择激素和免疫抑制剂。
病因
继发性HP病因多样，包括：感染（结核、细菌、真菌、莱姆病、梅毒、T细胞淋巴管性病毒）；胶原血管病（肉芽肿性血管炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、巨细胞性动脉炎、混合结缔组织病）；多灶性纤维硬化症；肿瘤（硬膜癌、淋巴瘤、斑块型脑膜瘤）；其他疾病包括结节病、血液透析、黏多糖病和鞘内用药等。多数病因不明。称为特发性肥厚性硬膜炎（idiopathic hypertrophic pachymeningitis，IHP）。尽管IHP的发病机制仍不明确，但多数学者认为它是一种自身免疫病。愈来愈多研究显示，许多初诊IHP患者的血清和脑脊液中分别发现抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性和IgG4水平升高，偶见两者同时存在。ANCA相关件HP和IgG4相关性HP已经成为HP的两大主要病因类型。
临床表现
取决于硬膜炎症的累及部位，增厚的硬膜可压迫周围的神经、血管。HCP以头痛和颅神经麻痹（2、3、6对颅神经常见）症状最常见；而HSP则表现为神经根刺激或脊髓压迫症状。部分患者累及脑实质而表现为癫痫、意识障碍、精神症状、记忆及其他脑高级功能障碍。ANCA相关件HP和IgG4相关性HP可同时伴有多脏器受累出现系统性症状。
影像学特点
神经影像学（CT和MRI）是证实肥厚性硬脑膜炎的的主要手段，但无法明确病因。HCP常见受累部位为大脑镰、小脑幕及大脑凸面硬脑膜，而HSP以颈、胸椎椎管内的腹侧硬脊膜受累多见。CT平扫见硬脑膜增厚，呈高密度影，可伴钙化，注射造影剂后病灶强化，偶有邻近颅骨增生肥厚。MRI为本病首选检查。T1加权上表现为等信号或稍低信号，T2加权像上纤维化的硬脑膜肥厚，呈相对低信号，周围可见散在局灶性高信号，提示淋巴浆细胞浸润性炎症，病灶附近脑组织水肿罕见。增强时呈局限性或弥漫性，线样或结节状较均匀强化，部分有明显占位效应。如大脑镰及小脑幕同时强化，冠状位上形似奔驰车标记，称“奔驰征”。线样强化常提示轻度炎症，而结节状强化表明硬脑膜肥厚不均匀，多为硬脑膜纤维化合并局部强烈的炎症反应，后者对激素的治疗效果一般不如前者。Dash等发现部分肥厚性硬脑膜炎患者在增强MRI上可呈周围强化的模式，表现为中央纤维化增厚的大脑镰和小脑幕硬脑膜低信号伴外周活动性炎症区域强化，冠状位上形似夜间灯光下的法国埃菲尔铁塔，称“夜间埃菲尔铁塔征（Eiffel-by-night sign）”。这种增厚硬脑膜中心线样无强化，而两侧轨道样强化，也可称为“轨道征”。少数患者病变累及软脑膜或邻近组织，如眼眶，鼻咽部等，造成组织肿胀或形成炎性假瘤。
图1：特发性肥厚性硬脑膜炎患者；可见肥厚的硬脑膜在T2WI（a，e）上呈低信号，FLAIR（b）和DWI（f）上亦为低信号；T1增强（c，d）可见硬脑膜（左侧＞右侧）明显不对称性强化；左侧小脑幕处硬脑膜中心线样无强化，两侧周边轨道样强化，即“轨道征”
图2：特发性肥厚性硬脑膜炎患者；a：MRV可见上矢状窦闭塞；b：T2WI可见双侧额叶静脉性梗死；c：T1增强可见硬脑膜增厚强化
图3：IgG4相关性肥厚性硬脑膜炎患者；A：可见硬脑膜弥漫强化；B：硬脑膜左侧较右侧增厚更为明显
图4：IgG4相关性肥厚性硬脑膜炎患者；A-C：硬脑膜增厚，线样强化；D-E：硬脑膜结节状强化
图5：“奔驰征”
图6：夜间埃菲尔铁塔征。A：T2WI；B：T1增强；C：3年后复查的T1增强；D：夜间埃菲尔铁塔
图7：ANCA相关性肥厚性硬脑膜炎患者；A-B：对称或不对称的弥漫线样硬脑膜增厚并强化；C-D：对称或不对称的硬脑膜增厚强化连续延伸至眼眶结构；E：沿左侧颈动脉管和蝶骨底部的局灶性结节样非对称强化伴硬膜增厚；F：弥漫线样非对称性硬脑膜增厚强化（左，T1增强）伴右侧颞叶脑实质浸润（右，FLAIR）
图8：IgG4相关性肥厚性硬脑膜炎患者；A：头颅X片提示左侧近顶部颅骨融合；B：MRI可见左侧头顶凸面脂肪髓缺失伴中度强化（黑箭）；C-D：骨膜下软组织轻度增厚，邻近硬脑膜和软脑膜增厚强化明显（箭头）；左侧中央沟和中央前沟可见异常强化病灶填充（白箭）
图9：IgG4相关性肥厚性硬脑膜炎患者；A：T1增强可见鼻咽部和眼眶炎性假瘤形成；B：小脑幕弥漫增厚强化，形成瘤样肿块；C：肥厚性硬脑膜炎侵入眼眶，中脑和视神经明显受压
图10：IgG4相关性肥厚性硬脑膜炎患者；A-B：T1增强可见左侧额区不均匀强化的不规则脑外肿块（其实为肥厚性硬脑膜）；邻近胼胝体和扣带回亦可见强化病灶（黑箭）；C-D：T2WI可见病灶附件广泛脑水肿
图11：肥厚性硬脊膜炎患者；T1增强可见胸段硬脊膜增厚，导致脊髓受压和水肿
图12：IgG4相关性肥厚性硬脊膜炎患者；a：可见C2-T9水平弥漫硬脊膜增厚强化；b：治疗6月后病灶较前好转
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