临床讨论

可逆性脑血管收缩综合征是相对少见的临床-影像学综合征，最早由Call等于1988年报告，主要临床特点为突发雷击样头痛，伴或不伴局灶性神经功能缺损和癫痫发作，DSA显示颅内外大动脉呈非动脉粥样硬化性、非炎症性、多发节段性狭窄，典型者呈“串珠”样改变，且可于1-3个月自行恢复。尽管近年来随着影像学技术的发展，该病的临床报道日益增多，但临床医师仍对其认识不足，尤其在青年剧烈头痛和隐源性卒中患者中应引起重视。

可逆性脑血管收缩综合征可发生于任何年龄阶段，高峰发病年龄为20-50岁，男女比例约1.00：2.40，其中25％-60％的患者有明确诱因，包括应用拟交感活性药物，如溴隐亭、麦角胺、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、干扰素、非甾体抗炎药(NSAID)、曲坦类药物以及酒精、大麻、尼古丁、可卡因等，应用血液制品，如输血、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)、促红细胞生成素，妊娠期和产褥期，以及偏头痛、嗜铬细胞瘤、特发性血小板性紫癜、抗磷脂抗体综合征(APS)和颅脑创伤(TBI)等，均可在数天、数月或数年后诱发可逆性脑血管收缩综合征。该例患者发病前有情绪激动和甲状腺功能亢进症加重病史，可能是其发病诱因。脑血管张力失调是可逆性脑血管收缩综合征的关键病理生理学机制。可逆性脑血管收缩综合征患者脑组织活检术未见组织病理学改变尤其是血管炎症性改变证实上述观点。交感神经过度兴奋、血管内皮功能障碍、氧化应激反应可能是导致脑血管张力失调的原因。

可逆性脑血管收缩综合征的典型表现是头痛，头痛可能是其最主要甚至是唯一临床表现，突发雷击样剧烈头痛，常于1分钟内达症状高峰，类似动脉瘤破裂引起的头痛，局灶性神经功能缺损和癫痫发作常提示颅内并发症，如短暂性脑缺血发作(TIA)、脑出血、脑梗死和可逆性后部白质脑病综合征(PRES)。可逆性脑血管收缩综合征通常呈可逆性，但出现颅内并发症者可病残或病死。

影像学表现，有12％-81％的患者头部CT或MRI异常，表现为大脑皮质凸面蛛网膜下隙出血、脑出血、脑梗死、可逆性脑血管水肿或上述几种表现合并。可逆性脑血管收缩综合征的脑梗死多为分水岭区梗死，与其主要累及Willis环附近血管有关，可资与原发性中枢神经系统血管炎相鉴别，后者也可同时表现为脑梗死和脑出血，但多为多发性腔隙性梗死(LACI)，与其不规则累及较远端血管有关。经颅多普勒超声(TCD)可用于监测可逆性脑血管收缩综合征患者的血管痉挛情况，通常于发病后3周达到高峰。约69％的患者大脑中动脉和颈内动脉平均流速达163和143cm/s。DSA典型表现为多发节段性颅内动脉收缩，呈“串珠”样改变，前循环和后循环均可受累，可予血管舒张药缓解痉挛。高分辨力MRI血管壁成像(HR-VWL)作为一种新型影像学技术可以有效鉴别可逆性脑血管收缩综合征与原发性中枢神经系统血管炎，Obusez等分别报告13例原发性中枢神经系统血管炎和可逆性脑血管收缩综合征患者，前者(12/13)表现为血管壁增厚和增强，且随访中该特征持续时问较长；后者(10/13)以血管壁增厚为主，无或仅轻度强化，且随访中完全恢复，此与可逆性脑血管收缩综合征病理学提示的血管壁无炎性浸润、仅为血管痉挛相一致。

可逆性脑血管收缩综合征的鉴别诊断包括：(1)原发性中枢神经系统血管炎。头痛多呈隐匿性或进展性，腰椎穿刺脑脊液呈炎症性反应，脑梗死通常表现为多发性腔隙性梗死，不规则或不对称性血管狭窄或闭塞，主要累及小血管，大部分不可逆，HR-VWL可见血管壁增厚。(2)蛛网膜下隙出血。临床表现为雷击样头痛，可见血性脑脊液，CT检查一般可以明确诊断，DSA可能发现动脉瘤。(3)颈动脉夹层。以头颈部疼痛为主，腰椎穿刺脑脊液正常，DSA呈“双腔征”或可见假性动脉瘤，可资鉴别。(4)皮质静脉血栓形成。临床表现为雷击样头痛和大脑皮质凸面蛛网膜下隙出血，与可逆性脑血管收缩综合征相同易发生于产后女性，MRV可资鉴别。(5)偏头痛。偏头痛也可表现为雷击样头痛，伴恶心、畏光畏声、恶心呕吐，偏头痛性卒中相对于可逆性脑血管收缩综合征少见，且多位于单一血管分布区，而可逆性脑血管收缩综合征导致的脑卒中多累及多个血管，主要表现为分水岭区梗死。(6)淀粉样脑血管病(CAA)。淀粉样脑血管病和可逆性脑血管收缩综合征均可导致脑叶出血和大脑皮质凸面蛛网膜下隙出血，前者多无急性头痛且发病年龄大于60岁，MRI可见脑白质疏松、多发性脑微出血(CMBs)，可资鉴别。值得注意的是，大脑皮质凸面蛛网膜下隙出血在青年人中多见于可逆性脑血管收缩综合征和皮质静脉血栓形成，在老年人中多见于淀粉样脑血管病。

2007年，Calabrese等提出可逆性脑血管收缩综合征诊断标准：(1)急性剧烈头痛(多为雷击样头痛)，伴或不伴局灶性神经功能缺损或癫痫发作。(2)单相病程，发病1个月后不出现新发症状。(3)血管成像(CTA、MRA或DSA)证实存在多发节段性颅内动脉收缩。(4)排除动脉瘤破裂引起的蛛网膜下隙出血。(5)腰椎穿刺脑脊液正常或仅轻度异常(白细胞计数<0.01×10^9/L、蛋白定量<800mg/L、葡萄糖正常)。(6)发病后12周脑血管造影提示颅内动脉基本或完全恢复正常。发病后3个月复查DSA至关重要，只有病变血管恢复正常方可明确诊断为可逆性脑血管收缩综合征。

可逆性脑血管收缩综合征的治疗首先是去除诱因，如停用血管活性药、控制血压等，其次是钙拮抗剂，如尼莫地平、维拉帕米，但并不能阻止疾病进展和并发症的产生。此外，尚可见关于磷酸二酯酶抑制剂如米力农治疗可逆性脑血管收缩综合征的个案报道。业已证实，糖皮质激素无论是在控制临床症状还是改善预后方面均无明显疗效，甚至有可能促进疾病进展。该例患者临床症状逐渐恢复是否与应用激素有关有待商榷。大多数可逆性脑血管收缩综合征患者发病1个月后无新发临床症状与体征，头痛和脑血管造影术异常均可在发病后3个月内缓解，但仍有5％-10％的患者因并发症而导致永久性病残或病死，尽管多数患者遗留慢性头痛和易疲劳，但该病复发较为罕见。

可逆性脑血管收缩综合征与原发性中枢神经系统血管炎诱因、发病机制、临床和影像学表现均存在一定重叠，原发性中枢神经系统血管炎是一种可逆性皮质下血管源性脑水肿性疾病，伴局灶性中枢神经系统定位体征，如癫痫发作和癫痫持续状态(SE)、头痛、视觉障碍等，MRI典型表现为顶叶后部、枕叶T2WI和FLAIR成像高信号，亦可累及额颞叶、基底节区、脑干和脑深部白质。其发病机制也可能是脑血管张力失调所致。正常生理状态下，血管内皮调控缩血管因子[如血管紧张素II、内皮素I、血管内皮生长因子(VEGF)等]与舒血管因子(硫化氢、一氧化氮、前列环素、二氧化碳等)处于稳态，在上述诱因下出现缩血管因子优势，导致脑血管痉挛、血管内皮功能障碍，从而诱发血管源性脑水肿。研究显示，有9％-38％的可逆性脑血管收缩综合征患者可出现类似原发性中枢神经系统血管炎的影像学表现，而超过85％的原发性中枢神经系统血管炎患者也可表现为可逆性脑血管收缩综合征的特征性脑血管痉挛。基于上述多种共同特征，二者有可能是不同程度的脑血管张力失调和血管内皮功能障碍的一组疾病谱。

并非所有的可逆性脑血管收缩综合征均有雷击样头痛，也可表现为轻度或进展性头痛，甚至无头痛。在合并脑卒中或原发性中枢神经系统血管炎时，可以表现为癫痫发作、局灶性神经功能缺损、意识模糊或昏迷，此类患者常有失语或昏迷，易忽视发病前的头痛，给明确诊断造成困难。因此，在隐源性脑卒中或大脑皮质凸面蛛网膜下隙出血患者中，无论是否有雷击样头痛均应考虑可逆性脑血管收缩综合征，明确诊断依赖于血管狭窄恢复正常和排除其他病因。一项纳入18例可逆性脑血管收缩综合征患者的临床研究显示，3/18例患者超声心动图可见室壁运动异常，此3例患者均为女性、既往均无基础性心脏病病史，随访中2例完全恢复、1例症状至少持续3个月。可逆性脑血管收缩综合征心肌病变的具体机制尚不明确，是否与冠状动脉血管张力失调有关尚待进一步研究。可逆性脑血管收缩综合征亦有可能累及颅外血管。

该例患者剧烈头痛后出现左侧肢体麻木无力，体格检查左侧肢体偏瘫、偏身感觉减退，头部MRI提示右侧侧脑室旁分水岭区梗死和蛛网膜下隙出血，MRA提示Willis环附近血管弥漫性狭窄，经抗血小板药和激素治疗后临床症状与体征逐渐缓解，2个月后复查MRI显示病灶陈旧，DSA显示动脉无异常，可明确诊断为可逆性脑血管收缩综合征，值得注意的是，早期应注意与原发性中枢神经系统血管炎相鉴别。