1何种“头晕”？Timing and Triggers

在临床上，尤其是急诊，患者常常无法准确的说出自己的感觉，特别是“眩晕”，有些患者没有明确的旋转感导致主诉千变万化。因此过分强调症状会导致误诊的概率增加。本文利用另外2个特征，即发病时间（Timing）和诱发因素（Triggers），将“头晕”分为6种类型（表2），并重点讨论t-EVS，s-EVS，t-AVS，s-AVS这4种前庭综合征。

表2  基于发病时间和诱发因素的前庭综合征

t-EVS（triggered-Episodic Vestibular Syndrome）指诱发的发作性前庭综合征；

s-EVS（spontaneous-Episodic Vestibular Syndrome）指自发的发作性前庭综合征；

t-AVS（traumatic/toxic-Acute Vestibular Syndrome）指外伤或中毒导致（即有暴露史）的急性前庭综合征；

s-AVS（spontaneous-Acute Vestibular Syndrome）指自发的急性前庭综合征；

注：此处的“前庭”指前庭样症状（头晕，眩晕，不平衡感，头重脚轻等），而不是只是前庭系统病变。

（图1：头晕和眩晕的Triage-TiTrATE-Test诊断方法）

2具体病因？ Target Examinations

针对每种类型的“头晕”，要进一步鉴别诊断就需要相应的体格检查进行辅助。对于t-EVS和s-AVS，体格检查很重要，其中眼震的检查很有意义。而对于s-EVS和t-AVS，病史则更重要。下表是对于单纯表现为“头晕”患者的针对性体格检查及常见病因的整理（表3），但注意该表中只有3个综合征，而没有t-AVS，因为t-AVS主要通过病史来诊断病因，而以下3种“头晕”的体格检查则有一定提示意义。

表3  孤立性头晕或眩晕患者的查体、常见良性病因及特征

[a] HINTS = Head-Impulse-Nystagmus-Test-of-Skew，指3个与眼球相关的体格检查，即水平甩头试验（Head Impulse test），眼震方向观察（Nystagmus），眼偏斜试验（Test of skew）。国外研究发现能够用于AVS的中枢性和周围性快速鉴别，且对于小卒中的早期敏感性甚至高于MRI弥散。提示中枢性（如脑卒中）病因的检查结果可以用INFARCT记忆，即Impulse Normal（双侧甩头试验正常）, Fast-phase Alternating（凝视诱发的变向性眼球震颤）, Refixation on Cover Test（交替遮盖双眼发现双眼垂直扭转偏斜），患者存在这3中里的1种即提示可能为中枢源性s-AVS。

[b] SEND HIM ON HOME：符合则不支持中枢性s-AVS或其他危险病因

SEND：Straight Eyes（眼偏斜试验阴性），No Deafness（无耳聋）

HIM：Head Impulse Misses（眼震反方向侧甩头试验阳性）

ON：One-way Nystagmus（向快相侧凝视时，眼震加重）

HOME：Healthy Otic and Mastoid Examination（鼓膜无脓肿、穿孔或丘疹，乳突无压痛）

在体格检查中，眼震在眩晕的诊治里有着较重要的地位，特别是t-EVS和s-AVS都有着各自特征性的眼震（表4）。在t-EVS中，最常的原因是BPPV，BPPV相关的眼震常会延迟几秒出现，快速达到高峰，然后渐渐变弱，需注意在水平半规管BPPV中，眼震可能是双相的，即使头位不动眼震也会出现自发的转向。而CPPV相关的眼震可在头部下垂后延迟出现或立即出现，可渐渐变弱或一直保持，有可能转向或一直不变。对于s-AVS，凝视诱发试验比体位诱发试验更有用，其中对于周围性病灶，眼震在快相更剧烈，并且常为单向。而对于中枢性病灶，同样的眼震也会出现，不过在很多时候（大于1/3），当患者向慢相侧凝视时会出现反向眼震，表现为双向眼震，另外凝视诱发的垂直型眼震也提示中枢源性s-AVS。

表4  周围性和中枢性前庭疾病的眼震特点

加粗和有下划线：提示中枢性病因

斜体和有波浪下划线：提示周围性病因

BPPV：良性阵发性位置性眩晕

CPPV：中枢阵发性位置性眩晕

3几种前庭综合征

（1）诱发的发作性前庭综合征（t-EVS）

最常见的诱发因素是头部运动或者体位改变（起身时，点头或在床上翻滚等），其他少见的诱发因素有噪音或Valsalva动作。每次发作大概持续几秒到几分钟。因为发作可能反复出现或发作间期患者仍有呕吐等不适，患者说的发作持续时间有时会比实际长。问病史时需要考虑到这点。

这里需要指出在询问病史时有两个概念需要区分，即诱发因素和加重因素。头部运动常常可以加重头晕等前庭症状，但不一定会诱发前庭症状。

对于有t-EVS的患者，体格检查的重点在于使症状再现（比如起身时血压下降，Dix-Hallpike动作时眼球震颤）。需要注意，有时体位性低血压并不一定是引起患者前庭症状的原因，特别是在服用降压药的老年人中。相反的，如果患者不存在体位性低血压，前庭症状仍有可能由于体位改变时大脑的低灌注相关（存在颈内动脉或椎动脉狭窄）。

t-EVS的疾病原型是BPPV和体位性低血压。其他需排除的危险病因有CPPV（中枢阵发性位置性眩晕，可由后颅窝肿物引起），引起体位性低血压的严重病因（如内出血）。这些病因通过相应的体格检查和病史询问都能鉴别出。体位性低血压只在站起时出现症状，而BPPV除了站起时，躺在床上或在床上翻滚也可引起不适。BPPV和CPPV可以通过眼震的表现区分开。

（2）自发的发作性前庭综合征（s-EVS）

每次发作的持续时间变化较大，从几秒到几天都可，但大多数持续几分钟到数小时。频率也变化较大，从一天多次到几个月一次。患者在询问病史时常没有症状，且不能通过床边检查使症状再现，因此对于该种前庭综合征，病史询问显得异常重要。大部分情况下s-EVS并没有明显的诱因，表现也通常不典型，这也给这类综合征的诊断带来一定困难。

s-EVS的疾病原型有前庭性偏头痛，血管迷走性晕厥和惊恐发作。尽管梅尼埃病常被认为是s-EVS的常见病因，但实际上它的发病率并不高（0.1%）。需要排除的危险病因有椎基底TIA、蛛网膜下腔出血、心律失常、不稳定心绞痛、肺栓塞以及低血糖，其中TIA和心律失常最常见。一过性的一氧化碳中毒也是少见的严重病因。当患者近期头晕反复发作，每次持续时间短（不到1小时），特别是当伴有其他神经系统局灶性体征时，需高度怀疑TIA。另外需注意，小脑下后动脉导致的脑卒中虽然是中枢源性EVS，也可出现听力下降。梅尼埃病表现为反复发作的头晕伴进行性听力下降，耳胀感及耳鸣。当头晕在无明显诱因时反复发作，且一直不伴有听力或神经局灶体征，需考虑偏前庭性偏头痛，且前庭性偏头痛患者出现头晕时，可伴或不伴头痛。

（3）创伤或中毒后的急性前庭综合征（t-AVS）

最常见的病因有头部创伤和中毒，其中药物（抗癫痫药）或毒品较常见，这些通过询问病史通常较易获得。一旦远离诱发因素，前庭症状便会逐渐好转。由于中毒导致的损伤常常是双侧的，因此，一些症状如眩晕，自发性眼震，头部运动不耐受可能都不明显。

（4）自发的急性前庭综合征（s-AVS）

典型的s-AVS表现为急性起病的头晕或眩晕，症状持续，可伴有恶心呕吐，行走不稳，眼震等，可持续几天到几周。头部运动可加重前庭症状，但和t-EVS不同，静息时仍有头晕。

s-AVS的常见病因是前庭神经炎，为一种周围性前庭神经病变，且不伴有听力丧失，如有听力丧失则成为迷路炎。需要排除的危险病因包括脑干、小脑或内耳的脑卒中，以及少见的情况如小脑出血。此外一些少见的病因如维生素B1缺乏以及李斯特菌性脑炎也须了解。

在脑卒中引起的s-AVS中，不同于既往的认识，实际上只有少于20%的脑卒中患者表现出局灶性症状。一些眼部体格检查（HINTS）在排除脑卒中时准确性甚至好于MRI。需要注意的是，仅存在眼震并不能区分是中枢性还是周围性病因，眼震的特征才是区分二者的重要线索。

相比于床边体格检查，神经影像学检查在s-AVS的病因探究上所起作用非常有限。头颅CT是最常用的检查，它在检测出颅内出血上有用，但在发现脑梗死方面并不敏感。但即使是MRI的DWI序列对早期梗死的检出敏感性也不高。比如对于以s-AVS为表现的脑卒中（梗死面积直径<1cm），MRI的DWI序列早期敏感性仅50%左右。因此，起病3-7天后重复MRI的DWI序列非常必要。目前对于哪些s-AVS患者应该在早期行头颅MRI检查还没有统一标准，但需注意的是头颅MRI的DWI序列可遗漏后颅窝的小梗塞灶。

（5）慢性前庭综合征

首先，焦虑状态经常表现为慢性头晕，且患者自己常不能意识到两者间的联系。其次，若慢性持续性头晕伴有体位改变相关的运动幻觉，双侧前庭功能障碍是首先需要考虑的诊断，可通过甩头试验进一步明确。另外，Mal de debarquement综合征表现为持续的不平衡感、摇摆或晃动，如同走在起伏的地面或吊桥上，乘船旅行是最常见诱因，有时乘飞机也可引起这些症状，当患者被动运动时（如驾驶汽车）不平衡的感觉会消失。最后，小脑性共济失调也可表现为亚急性（如副肿瘤综合征）或慢性（如脊髓小脑变性）起病的头晕，可通过共济失调查体及眼部查体进一步明确病因。

表5  常见头晕的临床特点，诊断以及治疗

4总结

在临床上，特别是急诊，“头晕”患者并不少见，且引起类似主诉的原因包括前庭器官异常，中枢性疾病，甚至心脏疾病，精神疾病等等。以往根据症状分类进行鉴别诊断的方法准确率并不高，因此，本文提出了TiTrATE流程，即基于Timing（时间），Triggers（诱发因素）和Targe Examinations（相应体格检查）的诊断方法。将“头晕”患者根据发病时间及诱发因素分为6种前庭综合征，再对每种综合征进行针对性的体格检查，从而更准确地得出诊断。下面是针对急性或亚急性起病“头晕”患者的诊断流程图，以供参考。

（图2：急性和亚急性起病头晕患者的诊断流程图）

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