缺血性脑血管病是最常见的卒中类型，约占卒中总数的60％-80％，其致死率和致残率较高，在我国甚至全球均造成了严重的疾病负担。阿司匹林是唯一有循证医学证据的卒中急性期抗血小板药，但单药抗血小板聚集疗法（single antiplatelet therapy，SAPT）的临床获益有限，因此，越来越多的目光聚集在双联抗血小板聚集疗法（dual antiplatelet therapy，DAPT）上。最常用的DAPT方案是阿司匹林+氯吡格雷。两者抗血小板聚集的途径不同，合用理论上可增强其抗血小板聚集作用，其DAPT在缺血性卒中领域的应用也越来越广。卒中二级预防DAPT的最佳优化方案是出血风险与获益的平衡。
表1 DAPT在缺血性卒中患者二级预防中的推荐
获益人群 | 双抗药物用法用量 | 疗程 | 相关研究 | 证据级别 |
轻型卒中（NIHSS≤3分）和24h内的高危TIA（ABCD2≥4分） | C：300mg+75mg/d A：150-300mg+75-100mg/d | 21d（双抗）+90d（C）* | CHANCE 2013 FASTER 2007 | IIa级证据 B级推荐 |
30d内症状性颅内动脉狭窄（70-99％） | C：75mg/d A：100mg/d | 90d | SMAPRRIS 2013 CHANCE亚组 2014 | IIb级证据 B级推荐 |
7d内症状性颅内外大动脉狭窄，TCD微栓子信号阳性 | C：300mg+75mg/d A：75-160mg/d | 7d | CARESS 2009 CLAIR 2011 | IIb级证据 B级推荐 |
6个月内非致残性脑梗死或TIA合并主动脉弓斑块（≥4mm）或移动血栓/斑块 | C：75mg/d A：75-150mg/d | 长期双抗与抗凝相当，但致死性出血低 于抗凝（建议不超过3月） | ARCH 2013 | IIb级证据 C级推荐 |
缺血性卒中或TIA合并房颤，不适合抗凝治疗# | C：75mg/d A：75-150mg/d | 长期（双抗疗效优于单用阿司匹林，但增大出血风险） | ACTIVE A 2009 | IIb级证据 B级推荐 |
*《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》：发病在24h内，具有脑卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d（I级推荐，A级证据），但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药（I级推荐，A级证据）。
#《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》：伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗(I级推荐，A级证据)。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗(II级推荐，B级证据)。《缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识》：对口服抗凝剂有禁忌、不依从或无条件使用者，推荐使用抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林，但增加大出血风险，有一定的净效益（II级推荐，B级证据）。
表2 DAPT在缺血性脑血管病介入治疗中的推荐
介入治疗 | 推荐方案 |
颅外颈动脉血管内介入治疗抗血小板治疗 | 颈动脉支架术前及至少术后30d内予以阿司匹林81-325mg/d+氯吡格雷75mg/d。 |
颅外椎动脉血管内介入治疗抗血小板治疗 | 术前3d至术后6周予以阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，其后继续单用阿司匹林。 |
锁骨下动脉及头臂干动脉血管内介入治疗抗血小板治疗
| 术后当日阿司匹林325mg 1次+氯吡格雷300mg 1次，其后阿司匹林325mg/d+氯吡格雷75mg/d连续6-8周，后继续单用阿司匹林。 |
颅外弓上动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板治疗
| 1. 术前用药方案：阿司匹林100-300mg/d，联合氯吡格雷75mg/d，术前服用3-5 d；如急诊或术前服用时间不够，可酌情在术前6-24h内顿服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。 2. 术后用药方案：阿司匹林100mg/d或者300mg/d，联合氯吡格雷75mg/d，服用至少30d。30d后阿司匹林100mg/d或者氯吡格雷75mg/d继续服用1年后根据全身状况而决定是否继续服用。 |
颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内介入治疗抗血小板治疗
| 1. 术前用药方案：同弓上颅外段支架术。 2. 术后用药方案：术后阿司匹林100mg/d或300mg/d，联合氯吡格雷75mg/d，术后服用持续3-6个月。3-6个月后阿司匹林100mg/d或者氯吡格雷75mg/d继续服用。 |
缺血性脑血病药物涂层支架置入术抗血小板治疗
| 1. 术前用药方案：同弓上颅外段支架术。 2. 术后用药方案：术后阿司匹林100mg/d或者300mg/d，联合氯吡格雷75mg/d，术后服用持续9-12个月。9-12个月后阿司匹林100mg/d或者氯吡格雷75mg/d继续服用。 |
[参考文献]
1. Wang Y, Chen W, Wang Y.Dual Antiplatelet Therapy with Clopidogrel and Aspirin for Secondary Stroke Prevention.Curr Cardiol Rep. 2015 Oct;17(10):89.
2. Yuan K, Kim AS.When a Single Antiplatelet Agent for Stroke Prevention Is Not Enough: Current Evidence and Future Applications of Dual Antiplatelet Therapy.Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2016 Apr;18(4):26.
3. Asdaghi N, Romano JG.Dual antiplatelet therapy in acute ischemic stroke.Curr Atheroscler Rep. 2015 Jul;17(7):37.
4. Su Y, Cheng X, Dong Q.Dual Antiplatelet Therapy of Clopidogrel and Aspirin in Secondary Prevention of Ischemic Stroke: Evidence and Indications.CNS Neurosci Ther. 2015 Nov;21(11):870-6.
5. Davis KA, Miyares MA, Dietrich E.Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin after ischemic stroke: A review of the evidence.Am J Health Syst Pharm. 2015 Oct 1;72(19):1623-9.
6.Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, Fang MC, Fisher M, Furie KL, Heck DV, Johnston SC, Kasner SE, Kittner SJ,Mitchell PH, Rich MW, Richardson D, Schwamm LH, Wilson JA; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
7. 国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心, 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会.缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识.中华内科杂志.2014年8期
8. 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组.缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识.中华医学杂志.2015年11期
9. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014.中华神经科杂志.2015年4期