近年来，癫痫的药物治疗取得了巨大的进展，新一代抗癫痫药物被应用于临床，然而仍有20％-30％的癫痫患者对药物治疗反应性较差，最终演化成药物难治性癫痫。手术切除致痫灶依然是难治性局灶性癫痫治疗时首选的重要手段。规范化的术前评估是取得良好治疗效果的前提，如何准确定位致痫灶和功能区是术前评估的关键。传统上的致痫灶定位技术包括癫痫发作症候学分析、脑电信号解读、脑影像学检查结果的合理应用，新兴技术还有脑电图-功能磁共振成像(fMRI)、脑磁图等，多种技术相结合可以综合定位致痫灶。功能区的定位技术包括有创的皮质电刺激和Wada试验、无创的fMRI和经颅磁刺激等。

首先应详细询问癫痫患者发作时的先兆症状和仔细分析发作期录像患者所表现出的运动行为特征，推测可能引起发作的皮质区域。然后，找出发作间期脑电图或脑磁图所揭示的癫痫放电源分布区，寻找发作期脑电首先发生变化的区域，从而综合得出患者大脑异常电活动高度关联的脑区。异常放电所波及的区域有时就是癫痫发作症状所提示的区域，若两者之间高度重合，其范围可能就是致痫灶所在区域。但在临床定位实践中，往往会发现它们之间出现彼此解离的情况。这时应该根据放电的不同时间片段和症状时间片段出现的先后顺序来理顺它们之间的逻辑关系，从而从功能学角度定位致痫灶。

致痫灶定位还可参考另一种重要的术前评估方法——脑影像学检查。在传统上主要依赖脑CT或MRI检查获取脑结构影像学信息。虽然局部脑结构影像改变并不必然意味着该区域对癫痫发作负完全的责任，但脑结构变化往往是伴随有功能异常的，如果脑CT或MRI发现孤立的脑病灶，就要高度怀疑该病灶区与癫痫发作具有密切的联系，此种情况依据结构影像学定位致痫灶的可靠性可达到70％以上。结构影像学信息简洁明确，为广大癫痫病学家所钟爱，因此努力发现微细的结构病变成为了致痫灶定位工作的一个重要研究内容。高场强磁共振成像技术、高分辨率磁共振成像方法不断被探索并应用于该领域。如何发现局灶微细的影像学变化尚须积累经验。本期的一篇综述较全面地回顾了各种后处理技术在发现致痫灶中的应用及价值，该技术可以帮助我们发现脑局部结构的体积和形态变化。体素分析和皮质厚度分析能发挥后处理技术的优势，实现量化分析，有助于发现微细的皮质发育异常等病灶。脑沟的形态学测量更是能够帮助我们发现以往被认为是正常的变异结构，这种变异结构的发现对于定位致痫灶有重要价值。应该注意的是，任何结构性变异都必须与临床症候和脑电图结果相结合才有临床意义。

脑功能影像学检查主要包括SPECT和PET检查技术，它们能够从另一个方面告诉我们脑部信息的变化。SPECT可以通过探测示踪剂的分布揭示脑血流的分布，PET可以利用不同示踪剂来监测脑代谢的变化。通常的情况是，发作间期致痫灶区脑组织处于低代谢和低灌注状态，而发作期致痫灶区脑组织则处于高代谢和高灌注状态，依据检查结果可以帮助定位致痫灶。然而，这种血流灌注或脑代谢信号的改变幅度是非常有限的，所以如果能够将发作间期和发作期两种信息结合，所得结论就会更加可靠。一种方法就是计算SPECT发作期脑血流与发作间期脑血流的差值，脑血流改变最为明显的部位就是致痫灶区。由于SPECT的空间分辨率较低，结构显示不清，通常将SPECT的减影图像与MRI图像进行配准后共同显示辅助定位致痫灶，该技术即为发作期单光子发射计算机断层显像减影和MRI图像配准(subtraction ictal SPECT co-registered to MRI，SISCOM)技术。本期金超岭等报道了应用SISCOM技术对2例局灶性癫痫患者进行致痫灶定位的结果，实践证明该技术为2例患者确实提供了较可靠的定位信息。大家今后在临床实践中应进一步积累采用该技术定位致痫灶的经验。类似地，将PET与MRI图像配准也能够弥补PET空间分辨率较低的缺陷，从而提高致痫灶的定位准确性。最近又有PET/MRI成像一体机问世，极大地简化了该技术，使该技术的临床应用更加便利。需要强调的是，这些技术的结果必须与临床症候以及脑电图结果相结合才更加可靠。

语言区和运动区定位在癫痫术前评估中也具有重要意义，尤其是当致痫灶邻近这些功能区时。fMRI是基于血氧水平的大脑成像，间接反映神经元活动。通过患者完成特定任务激活相应脑区，可无创地定位功能区。尤其是语言的优势半球定侧，由于MRI与传统“金标准”的Wada试验具有较高的一致性，在临床工作中有逐渐替代后者的趋势，但应注意，一些病例仍需依赖Wada试验进行可靠定侧。fMRI同样可以定位运动功能区，且与皮质电刺激定位的一致性好。但fMRI检查需要患者的配合，且与操作者经验有关，不能完全替代有创方法。应把握指征，谨慎解读，积累经验，把这种无创技术充分利用好。

此外，还有一些影像与电生理结合的新技术逐渐渗入到癫痫术前评估领域中，其独特优势引人关注。同步记录的脑电图-fMRI结合了脑电图高时间分辨率和fMRI高空间分辨率的优势。通过分析放电间期和放电期神经活动发生改变的脑区，我们能够直观地看到癫痫发生相关的随时间变化的脑网络，使我们的目光不再局限于发作起始，而是放眼全局。脑电图-fMRI的结果有可能为进一步埋置颅内电极、预测患者手术预后提供参考信息。

脑磁图具有高的时间、空间分辨率。不同于电信号，致痫灶电流源产生的磁信号几乎能无衰减地传出并被脑磁图感受器所记录。通过建立数学模型我们能够精准地进行磁源定位，单一等效电流偶极子方法是其最经典的运算方法。该技术能够将间期放电偶极子的部位和方向融合到MRI图像中，发现可疑致痫灶，有时监测到具有演变特征的磁信号变化，还可能提供放电传播的信息。但应注意不能过度解读脑磁图结果，偶极子的方向、丛集性等都是推断致病灶需要考虑的因素，切勿“断章取义”。上述脑电图-fMRI、脑磁图技术由于监测时间有限，主要基于发作间期放电进行定位，偶尔能够捕捉到发作期放电，反映出放电的传播特点。现阶段，这些新技术在各癫痫中心还不普及，即便具备该技术亦尚需积累经验，其在癫痫术前评估中的作用远不能替代临床症候学、长程视频脑电图监测和MRI等，但它们是很有益的补充(尤其在致痫灶定位不明确的、需要埋置颅内电极的病例中)。

总之，新的影像学技术不断涌现，癫痫学专家应该密切关注此类技术的进展，及时将新技术应用到癫痫诊断的临床实践中去，不断积累经验并加以总结。随着临床诊断经验的丰富和自动化分析技术的进步，脑影像学检查技术会在癫痫术前评估方面发挥更加重要的作用。