白质脑病(leukoencephalopathy)是一组由多种病因导致的、以大脑白质受累为主的中枢神经系统(CNS)疾病，临床表现包括运动障碍、意识障碍、认知行为改变及视听障碍等。白质脑病根据病因可分为遗传性及获得性，前者主要指各种脑白质营养不良(leukodystrophy)及先天遗传性疾病累及脑白质(如线粒体病等)。获得性白质脑病(acquired leukoencephalopathy)由各种非先天遗传因素所导致，如免疫性炎症[如急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephlalomyelitis，ADEM)、多发性硬化(multiple sclerosis，MS)、视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)]、感染性炎症[如进行性多灶性白质脑病(progressive muhifocal leukoencephalopathy，PML)]、中毒性白质脑病、缺氧、血管因素(如后头部可逆性脑病综合征、缺血性卒中)、肿瘤(如大脑胶质瘤病、噬血淋巴组织细胞增生症、CNS淋巴瘤等)。现将几种获得性白质脑病的诊断要点进行简介，重点介绍免疫性脱髓鞘的新概念。

1.1 ADEM  ADEM是儿童期最常见的获得性白质脑病。近年来对其理解在发生转变，目前认为ADEM是一多种病因导致的临床综合征，而并非是一特定的疾病。2013年国际儿童多发性硬化研究组(International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group，IPMSSG)对原2007年的诊断标准进行了修订，提出了新的儿童ADEM诊断标准(必须满足以下所有标准)：(1)第1次多灶性CNS事件(很可能为炎症性脱髓鞘所致)。(2)脑病症状(意识障碍或行为改变)，且不能用发热解释。(3)起病3个月以后无新的临床或磁共振(MRI)病灶出现。(4)急性期(3个月内)头颅MRI异常。(5)典型头颅MRI表现。包括①广泛性、边界欠清晰的、较大的(>1-2cm)病灶，累及大脑白质为主；②白质区T1低信号病灶罕见；③可伴有深部灰质核团(如丘脑或基底核)病灶。

在2013年IPMSSG的诊断标准中，取消了2007年标准中的复发性ADEM(recurrent ADEM)的名词，仅保留了多相性ADEM(muhiphasic ADEM)这一名词，且对其诊断也进行了修订：(1)2次符合ADEM诊断标准的发作，间隔至少3个月，且后续不再出现发作；(2)第2次发作既可以是前一次ADEM的原病灶复发，也可以是新病灶。如果>2次脑病发作，不再诊断多相性ADEM，很可能为慢性过程，注意今后多发性硬化或NMO的可能。

辅助检查中头颅MRI在ADEM的诊断中非常重要，与MS的鉴别点在于：ADEM更易以皮质下白质受累为主，病灶相对较大，边界常欠清晰，强化不多见(14％-30％)；脑脊液检查无特异性，可有细胞数增多，偶见寡克隆区带阳性；血清中可有髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)抗体一过性升高。

1.2 MS  儿童MS的诊断有其特殊性，不能完全套用成人的诊断标准。参照2010年新修订的McDonald诊断标准，IPMSSG对儿童MS的诊断标准也于2013年进行了修订。MS的诊断主要依靠确定CNS病灶的时间多发性(dissemination of lesions in time，DIT)及空间多发性(dissemination of lesions in space，DIS)，并排除其他疾病，脑脊液免疫学指标作为辅助证据。

1.2.1 2010年McDonald诊断标准简介  (1)DIS的MRI诊断标准：在以下4个部位中至少2个部位存在≥1个长T2病灶：脑室旁、皮质下、幕下、脊髓(注：如患者有脑干或脊髓综合征，所有症状性病灶不计入上述标准的病灶计数中)。(2)DIT的MRI诊断标准：在随访中，与基线相比，出现新的T2和/或钆增强病灶(对间隔时间无要求)；或任何时间同时存在无症状的钆非增强病灶及增强病灶。(3)MS诊断标准见表1。如满足上述标准且无其他病因可解释上述临床表现，可诊断“MS”；如临床怀疑但证据不完全满足，可诊断“可能MS(possible MS)”；如果在诊断评估中发现其他病因可以解释临床表现，则诊断为“非MS(not MS)”。一次发作定义为患者报告的或客观检查发现的急性炎症性CNS脱髓鞘事件，可以是现在或既往，持续时间至少24h。

1.2.2 IPMSSG2013年修订的儿童MS诊断标准(满足以下任一标准)  (1)≥2次非脑病(即非ADEM)CNS事件，与炎症性病因有关，2次发作间隔30d以上，并累及CNS1个以上部位。(2)1次非脑病发作，MRI符合2010年McDonald标准的DIS，在后续随访中，MRI出现了至少1个新的增强或非增强病灶。(3)一次ADEM发作，至少3个月以后出现了非脑病临床发作，MRI符合2010年McDonald标准的典型空间多发性。(4)第一次急性发作，不符合ADEM特点，MRI同时符合2010年McDonald标准的DIS和DIT(此条仅用于12岁以上儿童)。

目前，儿童MS的诊断标准尚有待进一步在大样本人群、亚裔人群中进行验证。而且目前儿科临床上还有很多情况不能被上述标准所涵盖：例如≥3次ADEM发作、1次ADEM发作后间隔3个月以后出现MRI新病灶(但不符合DIS)等，在新修订的儿童MS定义中均不能诊断MS，但可能具有发展为MS的风险。

1.3 NMO  近年来发现NMO是与MS发生机制不同的CNS脱髓鞘疾病。2013年IPMSSG修订的儿童NMO的诊断标准如下(满足以下全部)：(1)视神经炎；(2)急性脊髓炎；(3)满足以下至少2条：①脊髓MRI病灶连续超过3个脊髓节段，②头颅MRI不符合MS诊断标准，③抗水通道蛋白4-IgG(AQP4-IgG)(+)。

随着近年来免疫治疗、生物治疗在儿童各类疾病(如肿瘤、自身免疫性疾病)治疗中的开展，一些特殊病原所导致的CNS感染逐渐得到关注，包括人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、JC病毒(JCV)等病原，其中以白质病变为主的是JCV感染引起的PML。此病通常发生于免疫功能低下的患者。其临床诊断主要通过以下几方面。

(1)临床表现：多样化。行为认知改变是最常见的临床表现(1/3-1/2)，还可出现运动障碍、视力下降、构音障碍、头痛、惊厥等。

(2)头颅影像学：头颅MRI表现白质病变，呈长T2信号、FLAIR高信号，可单发或多灶，常以前额为著，皮质下白质受累为主，也可累及脑干、外囊、后头部，病灶不一定被强化。

(3)脑部病理：典型者可见三联征，即多灶性脱髓鞘、少突胶质细胞核内包涵体及形态异常的分叶核星形胶质细胞。可通过免疫组织化学染色发现JCV抗原或检测到病毒核酸。

(4)脑脊液：聚合酶链反应(PCR)检测到JCV核酸。

根据以上特点，结合患儿基础免疫状态，可作出临床诊断，对于通过临床、影像、脑脊液PCR等无创性检查不能判断的患者需进行脑部病理检查。

总之，白质脑病病因诸多，影像学常有交叉，诊断中确实存在很多困难。临床判断上需要与发育中的髓鞘相鉴别，需结合患儿年龄确定白质是否存在异常。需要与先天遗传性白质脑病鉴别，遗传性白质脑病大多起病隐匿，以运动认知倒退为主要表现，病程多呈进行性加重，头颅影像学病灶多为对称分布，强化少见；如考虑为获得性白质脑病则需寻找不同病因，需结合患儿年龄、基础疾病(如免疫低下)、前驱诱因(如感染、中毒)、影像特点进行综合考虑，对于原因不明者必要时可行脑部病理检查，临床及MRI的随访也尤为重要。

中华实用儿科临床杂志  2014年9月第29卷第18期

作者：吴晔（北京大学第一医院儿科）