癫痫先兆或发作时有自主神经症状或以自主神经症状为主文献中早有记载。过去多认为自主神经症状是癫痫发作，尤其是抽搐引起的现象，未予以重视。并且以自主神经表现为主的癫痫患者常被误诊。1889年Jackson等报告颞叶内侧癫痫发作时患者有心率变化。Panayiotopoulos回顾性分析900例各年龄段癫痫患者发现，24例儿童有发作性自主神经症状，并且首先提出自主神经发作（AS）及自主神经发作持续状态（AutSE） 的概念。但目前国际抗癫痫联盟的分类中无AS或AutSE。

研究癫痫中的自主神经症状的意义：（1）有助于了解很多癫痫发作合并症的病理生理，如心功能变化和神经性肺水肿可能为癫痫不明原因猝死（SUDEP）的重要因素；（2）有助于了解自主神经系统在大脑的功能构成，即自主神经网络；（3）某些自主神经症状有确定发作起源或鉴别的价值；（4）进一步了解发作性内脏症状的鉴别诊断问题。

1.1 自主神经先兆（Autonomic Auras）  主观的自主神经功能改变。

1.2 AS  发作的开始为任何形式的自主神经症状或是发作性事件的唯一表现。 可以是客观的或主观的，或二者兼有。 必需与其他发作形式继发的自主神经症状区分。ILAE词典中的定义为一种可客观证明的及独特的自主神经功能改变，包括心血管、瞳孔、胃肠道、出汗、血管运动及体温调节功能 。

1.3 单纯AS  从发作开始至终止仅有自主神经功能改变。

1.4 AutSE  一种AS持续30min以上或一系列AS超过30min，发作间未完全恢复。自主神经症状短时发作后进展至全面强直阵挛发作（GTCS）持续30min以上不能称之为AutSE。GTCS持续状态后出现自主神经症状不是AutSE。

1.5 其他类型癫痫发作  可伴有任何形式的自主神经症状或体征。

目前尚无以人口为基础的AS及AutSE患病率研究。Fogarasi等报告，100例儿童癫痫患者中60例AS≥1次，其中颞叶癫痫43例（71.1％），颞外癫痫17例（28.3％）；在Panayiotopoulos综合征患儿中40％有1次AutSE，AutSE在3-6 岁发生率为13％，1-15岁为6％；一般儿童为2‰-3‰。儿童及成人症状性癫痫尚无资料。既往研究发现，12.8％的特发性枕叶癫痫患者伴有自主神经症状。

3.1 中枢自主神经网络（CAN）  自主神经功能及症状由CAN介导。该网络在大脑半球有岛叶（自主神经主要中枢区）及额内侧皮质，杏仁核的中央核及终纹底核；丘脑视前区及下丘脑；中脑导水管周围灰质；桥脑旁臂Kölliker-Fuse区；孤束核及延髓中间网状带。岛叶及前额区皮质为高级自主神经中枢。岛叶接受来自内脏的传入。进入CAN的内脏感觉传入首先达孤束核而后上行至皮质；激素传入的上行枢纽在脑室周围。CAN下行控制节前交感及副交感的神经内分泌以及呼吸肌及括约肌的运动神经元。

3.2 颅内电刺激研究  电刺激岛叶导致心率、血压、呼吸、立毛、瞳孔、胃肠道、唾液及肾上腺的反应。刺激右前岛叶导致心动过速、加压反应，刺激左前岛叶引起心动过缓及减压反应。深部电极刺激发现有两个自主神经皮质网络，即前内脏网络从岛叶扩布至颞叶内侧结构；后躯体感觉网络达到岛盖皮质。前额叶内侧皮质扩展区有传出至间脑及脑干自主神经核，称之为“内脏运动皮层”，刺激该区产生血压、心率及胃肠运动变化；刺激眶额皮质及内侧颞叶结构产生心、呼吸、食道、胃肠道运动变化。

3.3 自主神经网络功能  杏仁核及纹状底核共同构成一个解剖及功能单位叫“伸延的杏仁核”整合情绪伴有的自主神经运动反应。视前区及下丘脑整合自主神经，内分泌及行为反应。中脑导水管周围灰质及脑桥桥臂旁区、孤束核及腹外侧核为呼吸、心迷走及血管运动神经网络。

发作发放源于上述区域，尤其是岛叶、颞叶内侧及眶额区、前额叶内侧，或扩布至上述区域即出现发作性自主神经症状。

4.1 心脏功能障碍  AS及AutSE可以表现为心悸、窦性心动过速、心动过缓、心律紊乱及血压变化。癫痫发作时80％-100％有心动过速；1.3％- 5.5％有心动过缓，其中0.3％-0.4％合并心跳暂停；发作时心跳暂停的发生率为0.27％。明显心率变慢导致心源性晕厥称之为发作性心动过缓综合征，多见于男性，男:女为5:1，其中87％的患者为颞叶癫痫（TLE），极少见于额叶或枕叶癫痫。Hocker等对35例难治癫痫持续状态患者研究发现，22例心脏受损，包括ECG ST升高（11.4％）、ST降低（5.7％）、T波倒置（37.1％）、心率慢/纤颤（11.4％）、房室传导阻滞（2.9％）、心房纤颤/扑动（20％）、窦性过缓（48.6％）、窦性过速（65.7％）、校正QT延长（22.9％）。心率变化最常见于TLE。治疗后可恢复。

心率变异性（HRV）是反映自主神经系统调控心功能的镜子。HRV的变化早于癫痫临床及EEG发作开始数秒至数分钟，因此可能预测或发现癫痫发作。Lotufo等荟萃分析30篇文献（39个研究），癫痫组HRV高频功率谱密度低于对照组，低频功率谱密度无变化，表明迷走神经活动低下。评价HRV有助于治疗，如有异常应避免使用可导致心律失常的抗癫痫药。

4.2 呼吸系统症状  癫痫发作中常见呼吸功能的变化包括呼吸短促、过度换气、喘鸣、咳、窒息感、窒息及神经性肺水肿。过度换气可见于单纯部分性发作（SPS）及复杂部分性发作（CPS），最常见于颞叶内侧癫痫，也可见于源于额叶及眶额区的癫痫。 呼吸暂停常见于年龄小、左侧半球颞叶、继发全面发作、发作时间长、血氧去饱和、发作时心动过缓及多药治疗的患者。Singh等采用呼吸电感体积描记仪（RIP）记录26例癫痫儿童101次发作时的呼吸发现，72％的TLE及24％额叶内侧及额叶眶额区癫痫有呼吸暂停。夜间急性喉肌痉挛是儿童AS的常见症状，源于额叶。部分患者发作后有癫痫源侧手摸鼻子表现，为呼吸道分泌过多的反应源于杏仁核，在TLE有定侧价值。 少数新生儿发作时表现为伴青紫的窒息，亦可见于婴儿、儿童及成人，源于左侧颞叶后外侧。Nashef等采用长程录像脑电图监测（VEEG）17例癫痫患者（16例为TLE），10例有47次＞10s的发作后窒息（平均24s）。窒息时间＞10s在SUDEP中有重要意义。神经性肺水肿是SE的严重合并症，由于交感神经功能增强导致肺血管收缩、压力增高可达400％-600％，淋巴回流受阻及肺毛细血管渗透性增加使蛋白质外漏，在SUDEP的发生中起重要作用。Moseley等报告29例儿童的225次发作，48.9％的患儿及26.8％的发作出现低氧血症（氧饱和度＜90％），66.1％持续至发作停止后（32.1±23.8）s。

4.3 胃肠道症状  上腹部先兆是成年人TLE最常见的先兆，也可见于颞叶外侧癫痫，亦可为AS的症状。最常见者为上腹部气向上升的感觉，其他尚有挤压感（9％），腹内滚动感、转动感（9％），痒刺痛或电击感（9％），腹内颤动、振动、轻浮感（8％），腹内有气或压力（6％），腹内空虚、饥饿感 （6％），腹内温暖（5％），迅速落下感（5％），腹内燃烧或烧心（2％）。同时可以合并恐惧、紧张、负罪感、恶心，外界有压力或受到挤压等感觉。腹部感觉症状在儿童可以是癫痫发作的唯一表现，如Panayiotopoulos综合征（PS），成人罕见。特点为阵发性上腹中央痛，持续数分钟。可合并有厌食、胀气、恶心、呕吐，常有定向力障碍或精神混乱。呕吐三征（emetic triad） 包括恶心、干呕及呕吐见于74％的PS部分性发作患者，其中约40％持续 ＞30min成为AutSE，不见于成人。其他PS患者仅有恶心或干呕。儿童良性癫痫的亚组有枕叶棘波者常有发作性呕吐，最近报告的特发性光敏性枕叶癫痫常见的症状为上腹部不适和呕吐。呕吐源于非优势侧，包括颞叶内侧和外侧特别是颞上回皮质，以及岛叶及枕叶。Baumgartner等报告2例TLE的呕吐，发作时 SPECT与MRI融合发现非优势侧颞叶rCBF上升。发作性吐唾液（ictal spitting）较为少见的症状，源于非优势侧颞叶。

4.4 皮肤症状  包括面红、出汗、苍白及立毛现象。常为双侧对称的，也有报告位于一侧或局部。常合并于SPS及CPS，少数可为唯一的症状。发作性苍白见于很多类型的癫痫发作，亦可为一些癫痫的基本表现。如TLE时伴有恐惧多由杏仁核萎缩引起，亦可见于双侧裂周围多小脑回畸形，早发型良性儿童发作易感性综合征（early-onset benign childhood seizure susceptibility syndrome）。发作性出汗可与局限性感觉或运动症状同时出现。立毛现象表现为鸡皮疙瘩，源于颞叶内侧，少数源于中央区或眶额皮质，常为双侧立毛现象，极少数为一侧性呈Jackson样扩布，也可以是发作的唯一症状。

4.5 瞳孔变化  双侧瞳孔散大常见于GTCS及CPS。该症状由发作活动扩布至皮质下中线结构所致，在杏仁核萎缩的恐惧发作也可见到。一侧瞳孔散大少见，可在癫痫源区同侧或对侧；瞳孔缩小罕见。Sadek等报告一例左额、中央区大面积皮质发育障碍，于部分发作的同时双瞳孔缩小，手术切除后发作消失。也有报告枕叶或颞叶起源的发作有瞳孔缩小。一侧瞳孔缩小可位于TLE癫痫源区的同侧或对侧。

4.6 生殖器和性症状  生殖器和性症状少见。性先兆包括色情思维及感觉，性唤起及情欲高潮，可伴有相应的内脏、情感及自主神经变化如女阴分泌活动、嗅幻觉。这种先兆几乎均见于女性，源于边缘系统，侧向性不明。生殖先兆为不愉快的，有时为疼痛或恐惧的情绪性生殖器感觉，源于矢状旁中央后回。性自动症特点为骨盆上下扭动、伸展的节律性运动，在生殖器部位摸索，还可有手淫及露阴癖的表现；源于额叶突面、眶额回、辅助感觉运动区（SSMA）。生殖器自动症，单纯的生殖器自动症如抓握生殖器、手淫、露阴等，见于TLE。在失神持续状态中可有强迫性手淫。区分单纯性生殖器自动症和多动性自动症有助于区分源于颞叶或额叶。

4.7 泌尿系症状  尿失禁为GTCS的常见症状，在强直期膀胱压力增至120cmH2O（1cmH2O=0.0098kPa），此后逐渐下降，阵挛期后达正常值。此时括约肌放松遗尿，故遗尿并非膀胱压力增大引起。失神发作也可有遗尿，在棘慢复合波开始后膀胱压力逐渐增加，3-4s后达50-60cmH2O，最终可达120cmH2O。发作性排尿为SPS少见的症状，排尿时意识清楚，有强烈的排尿愿望。发作时SPECT可见于非优势侧颞上回及岛叶过度灌流。考虑可能为癫痫活动扩布至岛叶通过下行通路引起排尿。另一可能为癫痫活动扩布至额叶眶回皮质通过桥脑的膀胱中枢产生排尿。

本病首先应与相关内脏发作性疾病鉴别。

典型的AS及AutSE见于PS，81％从自主神经症状开始，72％为呕吐三征，发作终止时21％有GTCS，19％有Jackson式 抽 搐。40％有一次或多次AutSE。

婴儿及幼儿TLE可有明显的自主神经症状，持续时间长。AS亦可见于Angelmen综合征，18q minus综合征，婴儿转移性部分性发作及儿童严重脑损伤后。成人 TLE可有明显的自主神经先兆或症状。

EEG形式与自主神经症状无关，而与发作类型相关。PS90％在正常背景中有多灶性功能性棘波（functional spike）及尖慢复合波，于睡眠中增多。

出现于前头部（中央、颞、中线）者Panayiotopoulos称之为克隆样反复发放 （cloned like repetitive discharge）。

癫痫发作时常伴有自主神经症状，少数癫痫发作时自主神经异常为唯一症状，应注意与相关内脏发作性疾病鉴别。发作时自主神经症状或AS包括几乎全部自主神经功能，有些尚有定侧、定位价值。其中尤以心脏、呼吸功能障碍更受到关注。目前对AS及AutSE研究不多，在国内尚未受到关注，尤其是发作时伴有的自主神经症状。今后应研究其发生率，以及对癫痫治疗和预后的影响。研究自主神经症状不但有助于了解和预防SUDEP，还可以了解自主神经网络的构成及功能，规范发作性内脏症状的鉴别诊断。

临床神经病学杂志  2015年4月第28卷第4期

作者：王薇薇  吴逊（北京大学第一医院神经内科）