患者男性，34岁，主因反复左侧肢体无力1年余，于2015年3月25日入院。患者自2013年9月无明显诱因突发左下肢无力、踩地不实感和行走不稳，伴头晕，症状持续存在。外院头部MRI检查显示右侧丘脑长T1、长T2信号，以“脑血管病”治疗数日(具体方案不详)后症状逐渐缓解，但遗留行走缓慢。至2013年底逐渐出现言语模糊、饮水呛咳，伴记忆力减退、性格暴躁、懒散等精神症状，持续未缓解；外院复查头部MRI显示右侧丘脑病灶较前明显缩小，故未予特殊处理。6个月前突发左侧肢体无力、行走时左侧拖步，外院头部MRI检查显示右侧大脑脚、桥脑长T2信号，未予特殊处理，症状自行缓解，遗留左侧肢体无力，生活虽可自理但逐渐出现大小便失禁。1个月前再次出现左侧肢体无力加重，行走需拄拐或他人搀扶。为求进一步诊断与治疗，至我院就诊，头部MRI检查显示右侧丘脑、脑干多发小斑片状稍长T2信号(图1)，遂以“神经白塞综合征；脑梗死待查”收入院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史、个人史及家族史  患者近10余年来反复出现痛性口腔溃疡(>3次/年)、视物模糊(2-4次/年)，后者持续10余天即自行缓解，同时伴多发性外生殖器痛性病变，未予处理。既往乙型肝炎病史10余年，未曾接受特殊处理。3年前跌倒致颅脑创伤(TBI)，但未遗留明显后遗症。近1年来因诊断为“脑血管病”，控制高脂和高蛋白饮食。个人史、家族史均无特殊。

诊断与治疗经过  入院后体格检查：体温37℃，呼吸20次/min，脉搏80次/min，血压126/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志清楚，构音欠清晰。左眼视力减退，瞳孔形状不规则，直径约1mm，直接和间接对光反射迟钝；右眼粗测视力正常，瞳孔形状规则，直径2.50mm，直接和间接对光反射灵敏。双侧软腭抬举无力、咽反射减弱，伸舌左偏、舌肌欠饱满；偶见强笑面容。其余脑神经检查未见明显异常。背部皮肤可见散在毛囊炎。左上肢肌力3+级、左下肢5-级，肌张力略高；右侧肢体肌力5级，肌张力正常。四肢腱反射亢进，双侧Babinski征、Chaddock征阳性，左下肢音叉振动觉减退，其余感觉系统无明显异常。左侧指鼻试验、快复轮替动作欠稳准，双侧跟-膝-胫试验稳准，脑膜刺激征阴性。行走呈偏瘫步态。实验室检查：血尿便常规、肾功能试验、甲状腺功能试验、凝血功能均于正常值范围。血清丙氨酸转氨酶(ALT)110U/L(9-50 U/L)、天冬氨酸转氨酶(AST)79U/L(15-40U/L)；乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、核心抗体(HBcAb)和e抗体(HBeAb)均阳性，乙型肝炎病毒(HBV)DNA复制<10^3拷贝/ml(<10^3拷贝/ml)。血清超敏C-反应蛋白(hs-CRP)6.32-8.59mg/L(0-3mg/L)，红细胞沉降率(ESR)为27-34mm/h(0-15mm/h)。免疫球蛋白IgG为20.63g/L(7-17g/L)、IgA5.07g/L(0.70-4.00g/L)，抗核抗体(ANA)滴度(散点型)1:160(<1:40)，抗可提取性核抗原(ENA)抗体、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(AGA)于正常水平。血清氨50.40μmol/L(11-32μmol/L)，乳酸于正常水平。肿瘤标志物筛查组织多肽特异性抗原(TPS)1105.92U/L(0-80U/L)，其余各项指标均正常。血清抗Hu、Yo、Ri抗体和抗水通道蛋白4(AQP4)抗体均呈阴性。EB病毒IgA、IgG阳性，IgM阴性；TORCH10项(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、I型和II型单纯疱疹病毒)IgM、结核分枝杆菌抗体均呈阴性。腰椎穿刺脑脊液外观清亮、透明，压力175mmH2O(1mmH2O=9.81×10^-3 kPa，80-180mmH2O)，白细胞计数8×10^6/L(<5×10^6/L)，单核细胞计数7×10^6/L、多核细胞计数1×10^6/L，蛋白定量、葡萄糖、氯化物水平均正常；细胞学检查白细胞计数600/0.50ml(<200/0.50ml)，淋巴细胞比例0.80、中性粒细胞比例0.10、单核细胞比例0.10，提示以淋巴细胞为主的炎症反应；寡克隆区带(OB)阳性；TORCH10项、抗AQP4抗体、抗酸染色、隐球菌抗原均呈阴性。辅助检查：椎动脉超声、经颅多普勒超声(TCD)、MRA检查均未见明显异常。胸部CT显示双肺间质纹理增多，多发“磨玻璃”样影。腹部超声显示轻度脂肪肝，其余未见明显异常。超声心动图和下肢深静脉超声检查未见异常。针刺试验阴性。神经心理学测验：简易智能状态检查量表(MMSE)评分21分、蒙特利尔认知评价量表(MoCA)评分13分。临床诊断：神经白塞综合征。

治疗方案为予以甲泼尼龙80mg/d、环磷酰胺0.20g(隔日1次)静脉滴注，连续治疗2周后改为甲泼尼龙48mg/d口服并规律减量；治疗期间复查实验室指标血清丙氨酸转氨酶水平显著升高(200U/L)，考虑与环磷酰胺有关，改为硫唑嘌呤50mg/d口服和保护肝功能治疗[多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg(3次/d)口服]。住院期间，间断鞘内注射甲氨蝶呤10mg和地塞米松10mg，并多次复查乙型肝炎病毒DNA<10^3拷贝/ml，暂未行抗病毒治疗。连续治疗15d后，临床症状明显好转，左上肢肌力恢复至5级、左下肢5级，再次行头部MRI检查，脑干和丘脑病灶较前缩小(图2)，遂出院。

神经科主治医师  患者为青年男性，急性发病，反复发作，呈阶梯样病程近2年。临床主要表现为左侧肢体无力、行走不稳，伴言语模糊、饮水呛咳、性格改变、认知功能减退，治疗后略有改善。近10余年来反复出现痛性口腔溃疡、视物模糊、外生殖器痛性病变。体格检查：高级智能下降，左眼视力下降，左侧瞳孔形态不规则，双侧软腭抬举无力，左侧肢体肌力下降、肌张力略高，四肢腱反射亢进，双侧掌颌反射、病理征阳性，左下肢音叉振动觉减退。头部MRI检查显示，右侧脑干和丘脑多发长T2信号。定位诊断：左侧肢体无力，双侧病理征阳性，锥体束定位明确；构音欠清晰，呈强笑面容，双侧软腭抬举无力，双侧掌颌反射阳性，定位于皮质核束、舌咽神经和迷走神经核团；认知功能减退，定位于皮质和皮质下联系纤维。定性诊断：患者为青年男性，呈阶梯样病程，症状逐渐加重，临床主要表现为左侧肢体无力，伴高级智能下降，既往反复痛性口腔溃疡和眼部症状，可疑外生殖器溃疡，首先考虑神经白塞综合征。神经白塞综合征为系统性血管炎，大、中、小动静脉均可受累，临床症状多样，典型中枢神经系统实质受累主要表现为中线结构病变，如脑干、丘脑等部位，缓解后病灶可消退，可能与以小静脉受累为主有关。在病情活动期，腰椎穿刺脑脊液检查可见中性粒细胞比例增加，少见于其他自身免疫性疾病，可作为诊断线索之一。神经白塞综合征的诊断主要依靠临床表现，包括口腔溃疡、皮肤表现、葡萄膜炎和针刺试验阳性等，该例患者口腔溃疡、葡萄膜炎诊断明确，外生殖器溃疡可疑，背部皮肤可见散在毛囊炎，虽针刺试验阴性，但白塞综合征诊断基本明确，且侵及颅内，因此诊断考虑神经白塞综合征。应注意与以下疾病相鉴别：(1)其他系统性和继发性血管炎，如大动脉炎、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮(SLE)等。该例患者无大动脉狭窄证据，临床表现缺乏多系统损害表现，自身免疫性抗体阴性，不符合其他系统性血管炎、系统性红斑狼疮诊断。(2)感染性血管炎，EB病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋体(TP)等感染引起的感染性血管炎。该例患者既往有乙型肝炎病史，但目前病毒拷贝数目较低且其他感染指标检测均呈阴性，故不考虑其他感染性血管炎。(3)脑血管病，该例患者为青年男性，无明显脑血管病危险因素，不支持动脉粥样硬化，但可考虑血管结构异常相关疾病，如烟雾病、纤维肌性营养不良、Fabry病、常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下脑梗死和白质脑病(CADASIL)等。前两者为大血管异常，TCD无特异性表现。后两者为小血管病变，该例患者临床类似常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下脑梗死和白质脑病表现，但影像学无小血管病特征性病变，故不支持；Fabry病临床证据不充分。

眼科主治医师  患者近10年反复出现视物模糊，入院时体格检查左侧瞳孔形状不规则，直径约1mm；眼部B超显示双眼玻璃体轻度混浊，以左侧显著，诊断为双眼葡萄膜炎。可予醋酸泼尼松龙滴眼液4次/d、复方托吡卡胺滴眼液3次/d治疗。

神经科教授  患者为青年男性，呈阶梯样病程，临床表现和影像学检查提示脑干、丘脑受累为主，既往反复痛性口腔溃疡，双眼葡萄膜炎，外生殖器病变性质不明，体格检查可见强笑面容，吸吮反射、双侧掌颌反射、Babinski征和Chaddock征均阳性，结合辅助检查结果，目前诊断考虑神经白塞综合征；中枢神经系统血管炎。神经白塞综合征最常累及脑干，部分患者可表现为脑干脑炎，预后相对较好，反复发病可遗留软化灶、局部脑组织萎缩和神经系统后遗症(如肢体无力)。神经白塞综合征易合并结核病，该例患者虽无相关病情，若出现低热等症状，应警惕合并结核病的可能，可完善相关榆查。应采取激素联合免疫抑制剂治疗，但需注意不良反应。

中国现代神经疾病杂志  2015年11月第15卷第11期

作者：林楠 王琳 李宏杰 崔丽英（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经科）