情感障碍(affective disorder，AD)是脑肿瘤患者常见的临床症状及并发症，主要包括抑郁症、躁狂症、躁狂-抑郁症、焦虑症等。临床表现为激惹、冲动、精神病性症状、智力和认知障碍、人格改变及情感性症状等神经心理学异常。有神经功能缺失的脑肿瘤患者在较长的病程中，常伴有继发性情感障碍，临床上以合并焦虑及抑郁障碍多见。在脑胶质瘤患者中抑郁的发生率为5％-93％，其中有10％-15％的患者因严重的抑郁症而自杀。目前的研究认为，体内某些神经生物递质及内分泌异常可能与脑肿瘤的情感障碍发生有关。同时，脑肿瘤的发生部位、肿瘤类型及脑组织病理学变化等也可能参与了情感障碍的发生。本文对近年来有关脑肿瘤情感障碍的可能发病机制、与脑肿瘤之间的相互关系、肿瘤类型及神经影像学变化等因素进行综述如下。

一、脑肿瘤患者情感障碍可能的发病机制

1.神经生物学机制：情感障碍的发生与遗传、神经生物学及儿茶酚胺系统功能紊乱等多种因素有关。其中5羟色胺(5-HT)、多巴胺、去甲肾上腺素等儿茶酚胺系统被证明为与情感障碍发生关系最密切的因素。5-HT能系统起源于脑干的背内中缝核，是神经末梢投射到脑内的初级靶点，5-HT能神经纤维与情感脑区间广泛的突触联系，共同参与调节机体的情绪，与情感、睡眠、体温调节、学习和记忆等状况有关。在动物模型上，5-HT能系统损害或递质合成受阻可起到抗焦虑的作用，5-HT增多与躁狂症有关，减少与抑郁症有关。某些颅内肿瘤化疗药物，如甲氨喋呤、长春新碱、干扰素等，可能通过影响5-HT递质变化参与抑郁的发生。临床上观察到，抗抑郁药可阻滞5-HT的吸收而有抗抑郁作用，利血平可耗竭脑内5-HT导致抑郁。有研究结果证明，去甲肾上腺素和多巴胺等递质和受体的功能紊乱也与情感障碍发生相关。多巴胺D2受体多态性中，NcolC/C等位基因在抑郁和(或)焦虑患者中明显增高。中脑边缘系统多巴胺功能亢进可导致躁狂发作，可能与多巴胺受体激活及等位基因变异有关。而抗精神病药能通过抑制多巴胺和去甲l肾上腺素递质，起镇静作用，可控制躁狂，并导致轻度抑郁，经抗抑郁药治疗后其多巴胺增加。多巴胺激动剂溴隐亭不仅能治疗泌乳素型垂体腺瘤，还具有抗抑郁作用。有学者用磁共振质子波谱测定了抑郁症患者脑内γ-氨基丁酸(GABA)的浓度，结果提示，抑郁症患者枕叶皮质GABA浓度与正常人相比明显偏低，而谷氨酸浓度明显偏高。在抑郁的动物模型中，GABA能药物有抗抑郁作用，故认为抑郁症患者可能与GABA能功能不足有关。抑郁发生时部分脑区存在c-los、c-jun基因表达异常，蛋白激酶C水平下降，但目前该领域的研究尚少，具体机制仍在探索中。

2.神经内分泌机制：有资料表明，除了神经生物递质的变化对脑肿瘤情感障碍有影响外，体内炎性介质的变化导致神经内分泌功能失调也与情感障碍的发生有关。有学者在研究脑转移癌患者治疗初期内分泌水平(可的松、去甲肾上腺素)与治疗过程的心理状况关系时发现，患者在治疗过程中表现出中等水平的痛苦体验，而去甲肾上腺素和可的松的水平均与治疗后的事件冲击量表评分(impact of events，IES)及抑郁评分成正相关。抑郁症患者激素水平变化可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴和下丘脑-垂体-甲状腺轴神经内分泌失调，导致促皮质激素增多，血浆皮质醇分泌增加，促甲状腺激素对促甲状腺激素释放激素反应迟钝有关。并且细胞因子失衡可能与白细胞介素及肿瘤坏死因子启动了炎性反应，加重神经细胞缺氧，刺激下丘脑与边缘系统核团内神经递质的变化，影响下丘脑垂体腺轴，参与脑肿瘤焦虑与抑郁的发生有关。

二、情感障碍与脑肿瘤的关系

伴有情感障碍的患者是否一定发生脑肿瘤，在病因学上尚无定论，但许多结果表明，情感障碍者可增加患脑肿瘤的风险，抑郁是肿瘤的独立危险因素。首发症状表现为心理学障碍的脑肿瘤患者的10年人口学研究发现，抑郁对肿瘤的诊断、预后影响较大。合并颅内肿瘤的患者伴有情绪障碍发生率明显高于一般人群，其原因可能与年龄偏小、女性、接受姑息治疗、疾病的活动性症状、进展性疾病、中到重度残疾或不适、社会隔离、悲观倾向、存在未能控制的疼痛、社会经济压力、乙醇中毒或药物滥用、心境障碍病史、自杀未遂等因素有关。

脑肿瘤患者有6％-42％合并抑郁，一般为33.3％左右。张红波等分析研究140例脑肿瘤患者情感功能状态，术前抑郁病例数为50例，患病率为35.7％，提示情绪障碍与肿瘤发生高度相关。抑郁、焦虑、疲乏等是肿瘤患者常见的负性情绪症状，而脑肿瘤患者的某些症状，如食欲减退、体重下降、失眠、兴趣和精力减退等与情感障碍相似。此外，精神状态和免疫系统之间存在相互作用，负性情绪会影响肿瘤患者的预后。抑郁、疲乏等情绪因素能影响脑肿瘤患者生活质量，负性心理学因素能促进肿瘤生长、发展。在非脑部肿瘤中也有研究证实，抑郁症是乳腺癌发生的危险因素之一，但各个城市的相对危险度不同。高抑郁者17年后死于癌症的风险比正常人高2倍，抑郁的女性较乐观的女性易患乳腺癌，增加患瘤的危险性，提示高抑郁状态与乳腺癌的发生可能相关。

三、病变部位与情感障碍的关系

抑郁症是部分脑部肿瘤早期表现之一，特别是额叶、颞叶、肿瘤所致的病理性哭笑是抑郁症的表现。脑成像研究和临床神经心理学研究发现，大脑边缘结构、前额叶、扣带前回、杏仁核、海马与情绪有关。杏仁核可能是参与形成特定类型记忆的皮质结构。左侧额叶皮质和基底节病变与抑郁症有关。左半球病变可引起Broca及Wernicke区失语，使患者无法进行沟通交流，这些常导致抑郁症患者不能被检出。右半球病变常引起漠然反应，表现为无法体验快乐和痛苦、情感淡漠、否认有病，还可损害面部表情的反应性和适切性，患者可否认有情感障碍。右侧额叶后下区与运动性言语韵律缺失有关，表现为讲话时缺乏情感起伏等。

四、脑肿瘤类型对情感障碍的影响

研究显示，情感障碍是高级别胶质瘤的危险因素，其中60％患者以癫痫起病，而癫痫患者的抑郁症以高度焦虑及敌意为主。Rooney等报道，55％合并癫痫的脑肿瘤患者诉称有绝望感，而未合并癫痫的对照组为30％。其中30％合并癫痫的患者有自杀倾向，自杀率比正常人群高25倍，多与颞叶癫痫及病情严重程度有关。生长激素型垂体腺瘤导致肢端肥大症的患者，伤害回避评分量表评分，比悲观主义者更高，其存在不确定的恐惧、易疲劳及衰弱等情绪症状。该人格特征同样也可发生在无功能的垂体腺瘤患者中。与对照组比较，由于垂体疾病的神经内分泌失调导致激素内分泌障碍，垂体腺瘤的患者表现为焦虑相关的情感障碍明显增多，而肢端肥大症患者会出现冲动减少及兴趣下降等。张红波等在一项前瞻性研究中纳入140例脑肿瘤患者，发现脑肿瘤患围手术期即存在着不同程度的抑郁，良恶性脑肿瘤患者手术前后抑郁的发生率差异有统计学意义，抑郁可能与脑肿瘤的病理性质和部位有关。其他类型脑肿瘤的情感功能障碍目前临床研究相对较少。

五、情感障碍的评估及影像学变化

目前，情感功能的诊断需临床及心理医师通过量表进行评估分析。汉密尔顿量表(包括焦虑和抑郁量表)是临床上广泛采用的信度及效度较高的情感评估量表，其使用时间长，应用广泛，能很好地评估治疗效果；其可明了地反映患者的实际情感功能特点，但不能反应情感障碍的结构变化。对于脑肿瘤患者情感障碍的结构影像学变化研究较少，是未来进一步解释和揭示情感障碍与脑肿瘤之间关系的研究方向。目前，对脑肿瘤患者情感障碍的评估主要采用某些特定多模态的影像学技术，结合疾病症状、病变结构及治疗变化的影像学特征性改变，如采用手动设置兴趣区的方法测量局部脑结构体积、基于体素的形态学分析、磁共振纤维束成像评估功能信号传导及监测递质变化等，如使用磁共振成像扫描发现重症抑郁患者额叶体积的改变，表现为眶额皮质体积减小等。

六、展望

由于脑组织结构的复杂性及特殊性，脑肿瘤患者情感障碍的病因与多种因素有关。肿瘤患者存在不同程度的情绪障碍，情绪因素与肿瘤关系密切，但其内在的生物学作用机制的探讨尚处在初始阶段，有待多学科合作深入研究。目前，缺乏确切的肿瘤合并情绪障碍的病因学及发病机制的研究，未来有希望在寻找情感障碍的特异性基因、神经内分泌生物学变化、研究情感障碍合适的动物模型、开发新的特异性及敏感性高的情感障碍量表、研发情感障碍结构性影像学等方面取得较大的进展，为情感障碍的诊治带来新的曙光。

中华神经外科杂志  2015年7月第17卷第4期

作者：湖北省中西医结合医院神经外科（张红波）；广州市脑科医院神经外科（穆林森）；武汉大学人民医院神经外科（陈谦学）；首都医科大学北京市神经外科研究所（孙彦辉）