SWEDDs，是Scans Without Evidence of Dopaminergic Deficits的缩写，SWEDDs患者即指那些根据临床特征被诊断为帕金森病而其多巴胺转运体(dopamine transporter，DAT)扫描结果正常的患者，也即早期、不确定性帕金森样患者。通常情况下，他们并不是真正的帕金森病患者。因此，提高对SWEDDs的识别率，尽早诊断，具有重要的意义。

一、SWEDDs的概念

SWEDDs一词首次被引用，是用以描述一批进入治疗性试验的、DAT扫描结果正常的患者，这些患者被他们的神经科医生诊断为帕金森病，但对多巴胺能药物治疗的反应不好，且在数年的随访期间内其DAT扫描结果仍正常，只伴随轻微的临床进展。随后有学者对他们被诊断为帕金森病产生了质疑，从而提出了术语“临床SWEDDs”来延展其内涵：即那些DAT扫描结果正常而在临床实践中被怀疑为帕金森病的患者。此后这个术语的应用逐渐扩大到描述DAT扫描结果正常的帕金森样患者。虽然存在与帕金森病患者相似的临床特征，但其病理生理特点、临床症状及预后等都与帕金森病不同。学者们通过数年的研究，已对SWEDDs的自然病程和诊断等有了更进一步的了解。

二、SWEDDs的临床特点

针对SWEDDs的较大规模研究发现：其平均发病年龄为50岁，不存在预期中同帕金森病患者相似的、较明显的男性优势。到目前为止，对SWEDDs相关基因的寻找仍未取得突破性进展，由于其表型不确定，多基因分析很有必要。在病理方面，明确的关于SWEDDs尸体解剖报道较少，因此其最终诊断仍然无法确定，虽已有个别报道称在SWEDDs患者大脑病理解剖中未发现路易体，但仍需更大样本病理研究证实。根据Bain的研究，SWEDDs患者可能是一个具有异质性群体，且存在与帕金森病以及肌张力障碍性震颤(dystonic tremor，DT)、特发性震颤(essential tremor，ET)等帕金森样疾病类似的常见症状，如震颤、肌张力障碍、肌强直、步态障碍、表情缺乏和联带动作减少等，但没有明确的重复动作后疲劳或运动迟缓现象。

1.震颤：具有帕金森样震颤患者是SWEDDs的一类重要亚型，其特征为：DAT扫描结果正常，存在帕金森样震颤，且震颤方式不特定。当患者症状不典型时，易被误诊为帕金森病并接受多巴胺能药物治疗。Sacko等通过对16例以帕金森样震颤为主的SWEDDs患者进行回顾性病例-对照研究发现，震颤型SWEDDs的特点是：存在静止性或波动性帕金森样症状，以及局灶性、意向性震颤，震颤频率和振幅不规则，且存在自发性、间歇性，而程度通常较轻。大多数震颤型SWEDDs患者还合并存在DT、ET，以及心因性震颤。

有学者对数例疑似帕金森病而DAT扫描阴性的帕金森样震颤患者进行了研究，证实虽然这些患者存在非对称静止性手臂震颤及下颌震颤等帕金森样震颤症状，但他们并没有真正的重复动作后疲劳或运动迟缓现象，即不存在真性运动障碍。因而对于这类患者，更倾向于SWEDDs的诊断。

2.肌张力障碍：SWEDDs患者肌张力障碍多表现为拇指伸展时肌张力增高或身体其他部位如颈部和喉肌肌张力增高，程度通常较轻，病情进展较缓慢，对多巴胺能药物反应较差。有学者针对肌张力障碍相关基因DYT1进行研究发现：DYT1基因突变可能是引起SWEDDs患者肌张力障碍原因之一。而Cilia等对DYT11基因及其突变基因进行研究发现，此基因可能是一个新的与肌张力障碍和肌阵挛性抽搐相关基因，且同样会引起SWEDDs患者出现肌张力障碍。此外，X染色体连锁基因FMR1也可能与SWEDDs发病相关。这些研究均进一步支持了“SWEDDs相关基因可能与肌张力障碍基因存在相关性”这一假设。

3.肌强直：肌强直在SWEDDs患者中也属较常见的症状，在通常情况下，以震颤、肌张力障碍或肌强直为主要特征的SWEDDs患者很少出现临床症状的进展。然而，对以肌强直为主要特征的SWEDDs患者进行超过3年的随访发现，其认知功能障碍会不断进展。即肌强直型SWEDDs患者病程发展的一个重要表现为进展性痴呆。

4.步态障碍：SWEDDs患者亦存在步态障碍。Mian等利用三维运动捕获方法对11例SWEDDs患者的步态进行分析后发现：SWEDDs患者的步态障碍主要表现为步态缓慢(因为其步长很小)和患侧联带动作的减少，以及存在正常行走和直线行走时失调性动作。而较长期的随访研究发现，SWEDDs患者的步态障碍基本没有发生进展，这些结果也许能够帮助临床医生诊断出潜在的SWEDDs病例。

三、SWEDDs与帕金森病的鉴别

在针对SWEDDs的临床研究中，被诊断为帕金森病的SWEDDs比例从刚刚超过2％已上升到14.7％。如前所述，单纯的重复动作后疲劳或运动迟缓并不足以区分帕金森病和SWEDDs。同样，表情缺乏和联带动作减少(分别可见于1/2和2/3的SWEDDs)也不能达到这一目的。从总体上讲，临床上有较高比例的SWEDDs(约14％)被诊断为帕金森病，这类患者通常对多巴胺能药物反应较差，而帕金森病患者超过80％对多巴胺能药物反应较好。另外，从家族史方面来看，一半的SWEDDs患者具有阳性家族史，相比较而言只有1/6帕金森病患者有家族史。

1.运动症状：SWEDDs与帕金森病患者的运动症状存在一定的相似性，但也有明显的不同点。此前已提及，SWEDDs患者的震颤方式不特定，不能完全用DT、ET或者其他类似疾病的特征来概括。多数SWEDDs患者的肌张力是增高的，但并不同于帕金森病式的肌强直，且对多巴胺能药物反应较差；相比之下帕金森病患者肌强直程度通常较重，病情进展较快，对多巴胺能药物治疗的反应也较好。

与帕金森病患者相同，SWEDDs患者同样以步态缓慢(步长很小)和摆臂减少为主要症状，然而在帕金森病患者中常见的一些异常姿势(如异常的躯干和肘部姿势)和异常步态(如异常的步长变化、双侧步相协调和共济失调步态等)则很少在SWEDDs患者中被发现。另外，Bajaj等分析了帕金森病患者和SWEDDs患者的书写笔迹后发现：小写症在帕金森病患者中更为常见(P=0.0352)。在区分帕金森病和SWEDDs上，小写症有55％的敏感度和84％的特异度，也即小写症多提示帕金森病而非SWEDDs。

2.非运动症状：针对嗅觉的研究发现，SWEDDs患者的嗅觉功能通常正常，而帕金森病患者的嗅觉往往受损。Jang等比较了SWEDDs患者和那些利用非运动症状量表(NMSS)方法诊断的帕金森病患者非运动症状后发现：SWEDDs患者的NMSS总分与帕金森病患者相比较低(P＜0.01)，两组间泌尿系统症状、睡眠障碍、情绪和行为、味觉或嗅觉等均差异有统计学意义(P＜0.05)，即这些帕金森样非运动症状，尤其是泌尿系统症状、白天嗜睡、不宁腿综合征、抑郁和嗅觉减退等可能有助于区分SWEDDs与帕金森病。

Kim等通过对22例SWEDDs患者、50例帕金森病患者和36名健康对照进行24h动态血压监测，评估其心脏自主神经功能障碍的相似性和差异性后发现：SWEDDs患者也存在与帕金森病患者相同的心脏自主神经功能障碍。

3.检查及诊断：

(1)DAT扫描：DAT扫描成像是目前帕金森病研究中常用的，用以评价脑内多巴胺能系统功能的分子影像学技术，它能够评价纹状体突触前多巴胺能神经纤维末梢的功能状态。通过对帕金森综合征患者DAT扫描结果的荟萃分析发现，该方法对于诊断帕金森病有较高敏感度和特异度。而针对SWEDDs患者的影像学研究表明：他们通常不存在脑部多巴胺缺乏，且不会随时间推移而进展，也没有产生具有帕金森病样特点的代谢图谱。因此可认为这些SWEDDs患者在诊断上的假阴性并不是因为分子影像学技术的敏感度不够导致的。张蓉等利用DAT扫描对40例帕金森样震颤患者的DAT代谢特点进行分析后发现：除DAT扫描结果不同外，SWEDDs组与非SWEDDs组在性别、年龄、起病年龄和合并姿势性震颤的比例上差异无统计学意义(P＞0.05)，而SWEDDs组患者病程明显长于非SWEDDs组(P＜0.05)，提示DAT扫描检查有助于降低SWEDDs误诊率。因为费用较高且对预后没有实质性影响，针对所有疑似帕金森病患者进行DAT扫描的可行性较小，所以在临床实践中，我们可能不会每次都借助DAT扫描以明确诊断。对症状相对较轻患者，每几个月重复进行临床检查和评估足以明确诊断，而对症状较重患者，如果神经保护治疗具有可行性并且令人信服，那么早期确诊将非常有利。因此，在诊断不确定的情况下，DAT扫描可作为一个补充性诊断标准，避免将部分非帕金森病患者误诊为帕金森病。

(2)其他诊断方法：特定临床症状，尤其是重复动作后疲劳及运动迟缓、再发性震颤、姿势的变化和非运动症状支持帕金森病诊断(敏感度为84％，特异度96％)，而其他症状如缺乏真正的运动迟缓、头部震颤、特定形式的肌张力障碍等则更倾向于SWEDDs的诊断。震颤型SWEDDs的震颤方式具有其特点，且可与帕金森病相区别，若能得出可靠的标准，则在进行DAT扫描前就可区分SWEDDs与帕金森病。Lee等通过将陀螺传感器连接到拇指和食指，测量了14例轻度帕金森病患者、17例SWEDDs患者和18例年龄和性别相匹配的健康对照的运动学参数，并计算了动作开始后20次内、重复动作20次后及15 S内的幅度、速度和频率的变化率后发现：在手指运动学分析中，所有3组受试者的实验数据均显示运动幅度和速度之间存在显著的正相关性，帕金森病患者和SWEDDs平均运动幅度和速度的降低程度是相似的。但与SWEDDs组相比，帕金森病组前20次敲击动作的运动振幅和速度、20次敲击后的频率、15 S内敲击的速度减少明显更严重。对于具体某一位患者，要鉴别其为帕金森病还是SWEDDs，所有这些参数的敏感度和特异度都不具有实用性，依靠医生观察动作幅度、速度以及手指快速运动节律这些轻微且复杂的变化存在很大的缺陷，甚至利用机械装置去检测也不能很有效地区分轻度帕金森病和SWEDDs患者，因此需要进一步改善实验方式以达到目的。

如前所述，SWEDDs通常易被误诊为帕金森病，因此很多患者都曾接受过多巴胺能药物的治疗，且疗效较差。但是，许多多巴胺能药物，尤其是多巴胺受体激动剂，可能是相当昂贵的，且它们的使用也可能有很大的不良反应，包括冲动控制障碍等。因此，对SWEDDs和帕金森病的准确鉴别，能够帮助患者避免不必要和具有潜在危险的治疗措施。与帕金森病患者相比，SWEDDs患者的预后会相对更好。

四、SWEDDs的治疗

我们已经反复提及，对于SWEDDs患者来说，多巴胺能药物常没有明显疗效，而有研究提示，改善其症状效果最好的是抗胆碱能药物。Ribacoba等对1例SWEDDs患者进行了深部脑刺激(deep brain stimulation，DBS)治疗，该患者在进行双DBS治疗(GPm和左侧Vim核，即苍白球内侧核和背侧丘脑腹中间核)后肌张力障碍得到了全面改善，虽然震颤的改善较少，但患者感到自己的运动功能有了明显改善。由于SWEDDs对于其他治疗方法的疗效均较差，故应对这种治疗方法的可行性进行更加深入的研究。

五、总结与展望

SWEDDs与帕金森病，有着不同的病因、临床症状、诊断方法和治疗要求。SWEDDs早期临床表现往往不典型，有些症状与其他帕金森样疾病存在很大相似性，易被漏诊和误诊。如能早期识别这些症状、重视系统体格检查和影像学检查，有助于早期诊断SWEDDs，以达到延缓疾病进展、避免误诊和滥用药物的目的。自SWEDDs一词被提出到现在为止的10余年里，学者们通过研究其病因、临床症状、检查手段以及治疗方式，已对SWEDDs有了初步的了解，但仍未能得到其确切的病因、明确的表型分类、合适的检查手段以及有效的治疗方法。随着自然科学、基础医学和临床医学不断发展，对SWEDDs的研究必将会在不太长的时间内取得突破。

中华神经科杂志  2015年7月第48卷第7期

作者：张婧  干静  刘振国（上海交通大学医学院附属新华医院神经内科）