1955年英国精神病学家Todd报道了爱丽丝漫游仙境综合征（Alice in wonderland syndrome，AIWS)，将其描述为“一组与偏头痛和癫痫密切相关的症状”，主要表现为自我感知的阵发性的身体成像错觉，包括患者自身大小、体重和形状以及身体空间位置的扭曲，常常同时伴发有人格解体与现实解体。Todd对这种疾病的命名源自小说《爱丽丝漫游仙境》，故事中爱丽丝跟随一只会说话的兔子进入兔子洞，其后经历了多次自身大小和形状的剧烈变化。尽管Todd的报道最为连贯，但Lippman早在1952年就进行了报道，患者最突出的体验是身体某些部分大小的变化——视物显小和视物显大；也正如爱丽丝从仙境回到现实中所感受到的两个世界之间的时间的差异，AIWS患者也会体验到时间的加速或者减速。Lippman在1953年报道了另一个相关症状的病例系列，主要表现为身体二元化，即患者感到他们有两个身体，另一个身体游离于本体之外。其中大多数患者均有偏头痛病史及家族史，而且幻觉一般为头痛发作的前驱症状或先于头痛发作数天而发生。

有医生推断，小说作者Lewis Carroll就患有这种疾病，他的偏头痛体验可能是其创作该小说的部分源泉。还有报道称，德国著名的艺术家Kaethe Kollwitz也是因为患有此症，她的艺术风格才从自然主义转变为表现主义。AIWS在临床并不罕见，但目前缺乏对该病的系统性报道，现就AIWS的病因与发病机制、临床诊断、治疗及预后做一综述。

一、病因与发病机制

EB病毒为最常见的已知病因，其次为偏头痛；AIWS显示出一定的遗传倾向，具有偏头痛家族史的患者更易罹患此症。其病因还包括其他感染性疾病（如人疱疹病毒1型、柯萨奇B1病毒感染，水疸、H1N1流感、莱姆病）、重度抑郁症、癫痫发作、药物（例如托吡酯、孟鲁司特及止咳糖桨中的某些成分）和右侧颞中叶梗死。

AIWS患者复杂的感知变化主要为视觉异常而非产生了幻觉。相关皮层的错误刺激所致的异常感觉传入产生了感觉传入信息或幻觉的释放现象，与此不同的是，AIWS患者的感觉传入是正常的，但错误的感觉信息处理导致了皮层的不恰当兴奋。Lippman提出，AIWS的临床特征可能是由于异常数量的电活动引起处理视觉感知及构造的脑区血流改变所致。视觉诱发电位（VEPs)研究及单光子发射计算机断层照相（SPECT)扫描支持短暂的局部脑血流灌注降低可能是AIWS复杂症状的原因之一。Lahat等对5例因单核细胞增多症导致AIWS的患儿进行VEPs研究发现，与对照组相比，5例患者急性期（即频繁发作期）的P100及N145波幅升高且有统计学意义（P＜0.05)；几周后，患者症状缓解，此种改变消失。由偏头痛患者中也可观察到这种现象，因此推测，这两种疾病过程均涉及短暂的局部脑灌注降低这一潜在的病理生理异常。3项研究对共计9例AIWS患者进行SPECT扫描，除1例患者无脑灌注异常，其余8例患者均存在某些区域的低灌注，其中1例位于右侧枕叶，2例位于双侧枕叶，5例位于右侧顶叶。更为重要的是，4-6周后，待患儿症状消失，重复检测发现这些异常区域均恢复正常。近期的一项研究在1例12岁因病毒感染所致AIWS男性患儿的视物显小症发作时，要求患儿执行被动视觉任务（变换的棋盘格刺激）及主动视觉任务（判断蓬佐错觉图像中的线段长度），同时进行功能磁共振成像(fMRI)检査。结果显示，与匹配的对照者相比，患儿在执行两种任务时均表现出初级视皮层和纹外区皮层激活减少，但顶叶皮层激活增加。因此目前的证据提示后部的视觉处理区，包括枕叶和顶叶皮层，在AIWS的视觉障碍中具有重要的作用。

二、临床诊断

AIWS的诊断主要依据患者的临床表现，自我感知的阵发性的身体成像障碍为其必要核心症状，可同时伴有人格解体、现实解体、视幻觉和时间知觉障碍等合并症状，部分患者还可出现抑郁和易激惹。症状持续时间通常较短（小于1h)，频率变异性较大（最多可1天数次），发作不可预知。AIWS的视觉感知障碍主要包括：视物显小、视物显大、视物显远、视人显小、视像存留、脑性复视、视物变形、近前幻视、动物幻视、全色盲、面部失认、视觉性失认及运动盲。自身躯体感觉障碍包括自身大小、体重、形状以及身体空间位置的扭曲，漂浮感及人格分离等。与视幻觉不同，患者清楚地知道自己感知到的扭曲并不真实，能够通过检査镜子中的自身影像来确认其体验的不真实性。孤立的视觉感知障碍为目前报道最多见的一种类型，多发生于存在病毒感染的年轻患者，特别是EB病毒；孤立的自身躯体感觉障碍并不常见，也没有明确的发病年龄倾向；混合性的感知障碍多见于年龄较大的偏头痛患者。但有观点认为，许多作者使用“AIWS”指代以视错觉及视物变形为主要或唯一表现的感知障碍，这与“爱丽丝漫游仙境综合征”的最初定义并不相同，后者指对自身躯体感觉的感知出现了错觉，患者仅存在视物变形，并无自身大小、形状或排列发生扭曲的感受，不符合Todd设定的初始标准，而且与《爱丽丝漫游仙境》主人公的经历也没有相似之处，因此使用AIWS这一术语来指代孤立的视错觉不甚恰当。但目前尚无定论。

由病毒所致的AIWS，CT、MRI检査一般无结构异常。急性期部分患者在顶枕叶或枕极处可见尖波或慢波活动，VEP检査可发现P100或N145波幅增高。对大多数AIWS患者，脑电图（EEG)、CT和MRI均无法准确地判定病灶，但SPECT脑部扫描可以显示出异常灌注区并可解释其临床表现。

三、治疗与预后

治疗以控制原发病为主。值得注意的是，我国发布的偏头痛诊断与防治专家共识将托吡酯列为预防偏头痛的首选用药之一，可有效预防偏头痛，减少偏头痛的发作频率和严重程度，但有报道称该药可诱发AIWS，报道中2例患者在应用托吡酯预防偏头痛时产生了视像存留，降低药物剂量后，症状消失或发作频率及持续时间有所降低，但应用高剂量托吡酯后症状复发或发作频率及持续时间增加。另有报道一例偏头痛患者将托吡酯由50mg/d增加至75mg/d时发生了AIWS，患者描述为“头变大了，而身体的其他部分却在缩小，或者一只手会变大变沉，而另一只手却变小了”，将剂量再次降低至50mg/d，1周后症状消失且再无复发；其机制尚不明了，可能与托吡酯调节视觉系统的活动有关。

研究采用频率为1Hz的重复经烦磁刺激（rTMS)对AIWS患者的T3P3部位（与Bmdmann40区相重叠）进行局部治疗，结果显示在第2周rTMS治疗时，视听幻觉、感觉假象/扭曲及情绪症状均完全消失；4个月随访时，患者仍无症状发作；8个月时，许多初始症状再次出现后进行rTMS的第2阶段治疗，症状仍可完全消失。尽管无法排除存在安慰剂效应，但提示应对rTMS在AIWS中的治疗作用进行进一步的探索。

对儿童患者的随访研究显示，AIWS是一种良性的疾病过程，具有自发缓解的倾向，症状多于数周或数月内消失，并无后遗症状，但有复发可能。尚无对成人患者进行随访的病例系列报道。

综上所述，AIWS是一种由多种病因引起的复杂的视觉感知障碍及自身躯体感觉障碍综合征，枕叶和顶叶皮层功能异常在AIWS的视觉障碍中起重要作用。AIWS是一种自限性疾病，经过对原发病的治疗，大多数患者的症状可消失。提高对AIWS的认识，有助于对伴有此现象的感染性疾病、偏头痛、癫痫及精神性疾病等给予及时的诊断和治疗。

中华内科杂志  2014年3月第53卷第3期

作者：沈东超 王春雪 王新高 吴硕琳 吴佳 周亚楠（首都医科大学附属北京天坛医院神经内科）