骨骼肌疾病包括炎性肌肉病、肌营养不良、先天性肌肉病、代谢性肌肉病，因其发病率低，都属于罕见病。这些疾病的诊断和治疗具有一定规律，要时刻遵循先诊断后治疗的原则。其诊断首先需要在临床资料收集完善的基础上采取不同的辅助检查方法，包括通用方法和特殊方法，前者主要是肌酸激酶、肌肉影像学、肌电图和肌肉活体组织检查(简称活检)，后者主要是基因和肌炎抗体检查。肌肉病的诊断和治疗涉及诸多医学研究成果，特别是致病因素导致的细胞内各种信号传导的异常。除了依据基础研究者提供的基础理论以及各位同仁总结的临床共识设计出个体化处理方案，在日常工作中反复应用之外，我们同时也应谙熟临床症状、辅助检查结果在诊断每例患者所患疾病中的权重，发扬好学精神，对不同患者的处理方案加以实时改进以求尽善尽美。笔者结合个人的工作体会对不同类型肌肉病的诊断和治疗进行简单论述。

一、骨骼肌疾病的诊断

疾病诊断的核心是对临床症状和体征的推理分析，详细、正确地收集临床资料对确定疾病的临床诊断至关重要，尽管各种辅助检查技术日趋完善，以临床为基础的诊断原则无论在过去还是在将来都不会改变，因为所有的辅助检查都是为了解决患者的临床问题，这些问题涉及疾病的诊断和治疗，在此依然继续强调基于诊断的推理需要，要全面真实地采集患者的性别、就诊年龄、发病年龄、肌肉症状进展快慢以及波动性、受累肌群分布、家族史以及是否存在其他系统损害等临床信息。体格检查要真实、系统和全面，进一步验证病史中肌肉损害症状的有无和轻重，有症状而无体征者应当注意是否存在心理障碍或肌张力不全等非肌肉病变问题。体格检查要能发现病史采集中没有发现的临床问题，特别是其他系统损害的体征。

临床资料收集完整后，我们首先应依据肌肉无力程度、肌酸激酶的增加或肌电图的肌源性损害特点确定是否存在肌肉病。正如各位同仁所熟知，要依据肌无力的分布确定肌肉病的大致类型，如肢带型肌病、远端型肌病、面肩肱型肌营养不良、眼咽型肌营养不良等。其次则是依靠临床表现确定肌肉病的种类：儿童和青少年隐匿起病、缓慢发展的持续性肌无力多提示肌营养不良或先天性肌肉病；任意年龄段出现急性和亚急性发病的持续性肌无力倾向于获得性肌肉病，特别是炎性肌肉病；运动相关的波动性肌无力倾向于神经肌肉接头疾病，如果肌无力伴随高血乳酸多提示代谢性肌肉病；肌无力的周期性发作或肌强直现象提示肌肉离子通道病。临床上确定存在家族史者，一般可以排除获得性肌肉病。家族性患者通过分析发病者性别以及各辈患者的发病情况，可以确定是母系遗传、性连锁遗传还是常染色体遗传。

我们需要清楚把握各种辅助检查在诊断每例肌肉病患者中的顺序和利弊，不仅要观察不同患者的共性表现规律(表1)，还需要注意患者的个性特点。

肌酸激酶测定如其数值超过正常值10倍及以上，多提示骨骼肌原发性损害，但肌酸激酶正常者也不能除外肌肉病，特别是先天性肌肉病和离子通道病。个别炎性和代谢性肌肉病患者也可以不伴有肌酸激酶升高，但肌营养不良患者极少不出现肌酸激酶升高。肌酸激酶升高也可以出现在一些神经源性疾病，如运动神经元病和肯尼迪病，也出现在癫痫大发作等各种原因导致的肌肉外伤中。其测定应当在肌电图检查前进行，因为25％-30％的患者进行肌电图检查可以导致该指标在24h内轻度升高，如果诊断高肌酸激酶综合征应当进行肌肉活检确定无任何病理改变，但肌肉活检仅有18.4％的机会能够明确诊断。

属于有创性检查的肌电图检查是定位诊断的延伸，可协助排除神经肌肉接头疾病和周围神经病导致的肌肉无力，缩小鉴别诊断的范围，运动诱发试验对肌肉离子通道病的基因检查具有指导意义。同为有创性检查的肌肉活检主要用于存在病理改变的肌肉病，但随着基因检查的发展，肌肉活检已经不再常规用于临床加基因检查即能明确诊断的肌肉病，目前主要用于炎性肌病、肌原纤维肌病、代谢性肌病、先天性肌病和一些肢带型肌营养不良，其他肌肉病基于鉴别诊断的目的才需要才进行。该检查对45％的遗传性肌肉病可以提出有用的基因检查建议。活检要选择没有外来损伤的肌肉，尤其避免短期内进行肌肉注射和肌电图检查的部位，部位的选择最好在轻至中度累及的部位。取材体积小和表浅使该检查存在假阴性的风险。

肌肉影像学检查目前主要采取MRI，具有很高的医疗经济学价值。通过分析不同肌肉病患者全身肌肉的水肿和脂肪化程度，更加清楚地了解到受累肌群分布规律以及活动性，对各种不同肌肉病的诊断提供重要的帮助。本期李文竹等使用骨骼肌MRI对迪谢内肌营养不良患者大腿肌肉的脂肪化程度进行了观察，就是很好的尝试。该方法不仅可以指导肌肉活检部位的选择，还可以在肌肉活检的基础上指导遗传性肌肉病的致病基因检查。

基因检查主要针对遗传性肌肉病，是各种遗传性肌肉离子通道病首选的诊断方法，对线粒体脑肌病、迪谢内肌营养不良、强直性肌营养不良、面肩肱型肌营养不良也可以在临床拟诊的基础上直接通过基因检查明确诊断，如果基因检查阴性，需要通过肌肉活检明确诊断。但目前没有一种基因检查方法可以发现所有基因突变类型，高通量基因测序方法可以一次筛查多种遗传性肌肉病的基因，仅能够发现已知肌肉病的致病突变以及一些等位基因病，但其结果的分析并不能脱离临床和肌肉活检，更需要经验丰富的临床遗传学家的参与。本期报道的5例症状性女性迪谢内肌营养不良，以及17例骨骼肌钠离子通道病患者便是经临床、病理和基因检测后确诊。

肌炎抗体检查针对炎性肌肉病，包括肌炎特异性和非特异性抗体两大类，目前只是在个别类型的炎性肌肉病能够发现肌炎特异性抗体。国内患者的阳性率不高，其医疗经济学价值有待确定。

依据无创、廉价和可直接定性者优先考虑，之后再选有创、昂贵和间接定性者的医疗经济学原则，我们曾经提出肌肉病的分层诊断步骤。诊断需依靠对临床表现以及各种辅助检查结果的综合分析，定性诊断主要依靠肌肉活检、基因检查和肌炎抗体检查。在难以取舍的情况下，定性诊断要向易于治疗疾病倾斜。

二、骨骼肌疾病的治疗

面向每例患者，我们首先需要制定一个包括心理、饮食、康复、药物以及相关手术治疗在内的综合治疗方案，以纠正不正常的心理和病理生理过程。目前许多遗传性肌肉病已经明确基因突变，通过遗传咨询和产前诊断可以达到优生优育。一些肌肉病的基础研究和药物临床试验已经开展，结合基础理论和临床经验设计的个体化治疗方案，包含贯穿整个病程的康复、饮食和药物治疗策略，已经明显改善了包括肌营养不良在内的多种肌肉病的发展、预后以及患者生存质量。我们需要熟悉康复的利弊以及每种药物的作用机制、起效时间以及不良反应，做到心中有数和对症下药，通过肌肉MRI检查确定肌肉损害是否还有治疗的价值，一般水肿的肌肉可以治疗，而脂肪化的肌肉用药无效。

(一)非药物治疗
康复是治疗各种肌肉病必不可少的手段，每种肌肉病都需要个体化的终生康复，防止关节挛缩和延缓肌无力的进展。肌肉病的肌肉损害与活动有密切的关系，损害最明显的肌肉常常是运动功能需求最大的肌肉，特别是身体的持重肌，其次是与行走有关的肌肉。基于健康人的运动医学理念不太适于肌肉病的康复治疗，因为出现无力的肌肉已经是失代偿状态，肢体活动度要依据疾病的严重程度加以控制，特别是炎性肌肉病的急性期。尽管线粒体病患者经过低强度的锻炼可能在短期内有一定的效果，但由于卫星细胞的过度动员和耗竭，过度锻炼可能对肌肉病的远期预后无益。采取自行车代步可以降低行走的力量需求，是防止肌肉废用性萎缩最好的方法之一。几乎所有肢带型肌营养不良患者都迟早会出现关节挛缩，在纠正走路姿势异常方面目前还没有任何治疗方法优于穿矫正鞋。

当脊柱侧弯强直和四肢关节挛缩进展到影响患者的生活时，采取支具和手术纠正也是可取的。因为关节挛缩和姿势的异常必然导致肢体肌肉力量的失衡，部分肌肉被过度牵拉而加速损伤，另一部分肌肉因减少了运动刺激而发生废用性萎缩。

肥胖会加重各种肌肉病的骨骼肌负担，维持体重需要控制饮食。迪谢内肌营养不良提倡给予绿茶饮食和支链氨基酸饮食，而糖原贮积症已经明确其患者需要高蛋白饮食，脂肪累积病则需要低脂肪饮食，线粒体病患者还需要及时补充能量，不能在饥饿状态下进行活动，防止饥饿性酸中毒的发生。

(二)药物治疗
各种肌肉病的治疗药物需要按照其效价比进行分级选择。

1.炎性肌肉病：多发性肌炎、皮肌炎、免疫性坏死性肌肉病发展迅速，首先需要及时足量、足疗程给予糖皮质激素治疗，严重者给予静脉注射免疫球蛋白和血浆置换，85％的炎性肌病患者需要依据病情同时或推迟数月加用免疫抑制剂(如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、他可莫司和环孢素)，如果上述药物效果不佳，利妥昔单抗可以使83％的难治性多发性肌炎和皮肌炎获得改善。但包涵体肌炎到目前还无有效的药物可用。

2.肌营养不良：迪谢内肌营养不良由于炎性因素的存在，目前口服糖皮质激素是最好的延长行走时间和生存期的方法，应当在2-4岁开始治疗，在此基础上加用大剂量辅酶Q10可以提高患者8％的肌力，给予依普瑞酮减轻细胞水肿也可以提高肌力，精氨酸通过补充一氧化氮以增加肌肉收缩功能，其他治疗还包括抑制转化生长因子-β/磷酸化Smad3通路以减少肌肉纤维化的药物，这些措施是否可以用于发病和免疫相关的面肩肱型肌营养不良和肢带型肌营养不良2B还不确定，肢带型肌营养不良2B给予利妥昔可以改善30％的肌力。

3.代谢性肌肉病：对于核黄素反应性和肉碱缺乏性脂肪累积病给予维生素B2以及左旋肉碱多有良好效果，这些药物也可以用于其他肌肉病伴随的脂代谢异常。糖原贮积症II型采取酶替代治疗已经有很好疗效。线粒体病的治疗需要给予消除氧自由基、降低细胞凋亡和改善呼吸链电子传递的药物，大剂量的辅酶Q10、艾地苯醌EPI-743可改善呼吸链功能障碍，提高患者肌力、运动耐力并减轻患者疲劳感。维生素K可以促进呼吸链的电子传递，亚叶酸能够改善Kearns-Sayre综合征患者脑白质病变。线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作综合征的急性期首选精氨酸以及糖皮质激素短期治疗，而控制癫痫症状可以使部分患者卒中样发作减少。

4.离子通道病：美西律可以治疗强直性肌营养不良和氯通道病出现的肌强直以及钠通道病的副肌强直，但应当行心电图监护，卡马西平以及苯妥英钠是二线药物。普罗帕酮也可以治疗钠通道病肌强直。高钾性周期性瘫痪需要在发作期输入高糖，给予沙丁胺醇也有效，对于低钾性和正常钾性周期性瘫痪预防发作应当在维持钾正常的情况下给予乙酰唑胺，其同类药物醋甲唑胺可能同样有效。

5.先天性肌肉病：可给予一水肌酸增加肌肉力量，散发的晚发型杆状体肌肉病采取静脉注射免疫球蛋白治疗可以获得改善。

(三)伴随症状的治疗
许多肌肉病伴随心、肺功能损害并成为患者致死的主要原因。迪谢内肌营养不良患者在10岁以后就要定期检查心、肺功能，多数糖原贮积症II型患者在疾病早期就存在呼吸功能障碍，杆状体肌肉病在婴幼儿期就开始呼吸功能衰竭，定期进行血气分析并及时进行呼吸机辅助呼吸对于延长患者寿命非常有帮助。肌肉病伴随的心肌病可以给予血管紧张素转移酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂，心脏移植也是一种疾病晚期的选择，而对于传导阻滞及时安装起搏器可以防止猝死。肌肉病患者因伴随心肌病而常出现卒中，其治疗与其他原因导致的卒中并无区别。

三、总结

总之，我们要熟悉肌肉病的临床表现特点，合理使用各种辅助检查，提高其诊断价值并降低医疗和非医疗成本，在临床经验的基础上不断学习新的知识，大胆探索。不仅要有高超的医技和对患者的怜悯之心，还需要督促患者家人加强对患者生命的尊重，谋求各方面的配合。这不仅是前辈们养成的工作习惯，也是吾辈医者职业素养之根基，如此执业，一些以前难以治愈的疾病现在也有办法加以改善，不要轻易便下“肌肉病没有办法治疗”的结论。

中华神经科杂志  2014年1月第47卷第1期

作者：袁云（北京大学第一医院神经内科）