路易体痴呆(dementia with lewy bodies，DLB)是一种常见于中年晚期及老年的进行性神经系统变性引起的临床表现主要为波动性的认知功能障碍、帕金森综合征及视幻觉的疾病。DLB是仅次于阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)的第二大变性痴呆性疾病，占人口总数的0-5％、痴呆患者总数的0-30.5％，其年发病率约为0.1％，占年新发痴呆患者总数的3.2％，最近一项基于人口15年的前瞻性研究报道法国西南地区65岁以上老年人中可疑DLB的年发生率为112/10万人。国内DLB的临床研究报道例数很少，30余年间仅有35例临床资料比较详细的报道，DLB是值得人们加强认识和重视的疾病。

一、DLB和路易体病(LB disease，LBD)

Frederick Lewy于1914年首先描述了原发性帕金森病(Parkinson disease，PD)中脑黑质细胞胞质内包涵体——路易体(Lewy body，LB)。1961年，日本学者发现2例痴呆伴帕金森综合征的老年病人大脑新皮质中广泛存在LB，当时认为是少见病例。之后20年，日本学者报道了34例相似病例，并提出散发性路易体病(diffuse LB disease，DLBD)的概念。20世纪80年代随着敏感的LB免疫化学染色方法的发展，人们发现脑内LB广泛存在，具有LB病理改变的痴呆并不少见。1990年，Hansen等报道36％临床诊断AD的病人存在LB，并称之为AD路易体变异型(the Lewy body variant of AD)。同年Perry等根据临床与神经病理特点把老年人路易体病划分为PD、LB型老年期痴呆(senile dementia of Lewy body type，SDLT)、DLBD以及中间/联合型LBD(intermediate or combined syndroms)。1995年MeKeith等提出了DLB的概念，替代DLBD、AD路易体变异型、SDLT等称谓，之后西方学者主要通过对SDLT的观察，进一步完善总结DLB的病理特征及临床表现。Kosaka根据神经病理特点把DLBD分为普通型(common form)和单纯型(pure form)，前者除了LB病理改变还合并有AD样病理改变，后者无或很少AD样病理改变，也称为经典散发性LBD。AD路易体变异型、SDLT的病理改变与DLBD普通型相似。

LB见于多种疾病，LBD是指神经系统特征性的主要病理改变为LB的一类疾病，原发性LBD包括PD、DLB、原发性自主神经功能衰竭等(表1)。

二、神经病理

DLB的神经病理表现介于AD与PD之间，其典型的病理特征为大脑皮质和皮质下α-核突触蛋白(AS)的异常聚集形成LB。皮质下结构特别是黑质和兰斑细胞脱失，严重程度较PD轻，残留细胞内存在LB。皮质特别是边缘系统LB广泛分布，但数量明显少于经典散发性LBD。与年龄匹配的健康老年人比较，SDLT黑质细胞减少42％，PD减少69％。在LB最常见的扣带回，LB的密度SDLT为43.9，PD为35.5，经典散发性LBD为223.2。老年斑(senile plaque，SP)在新皮质广泛分布，范围接近AD，但神经原纤维缠结(neurofibrillary tangle，NFT)少见。McKeith等提出了SDLT的病理诊断标准：黑质、兰斑、中缝核、中脑导水管周围灰质、无名质存在LB，颞叶、额叶、顶叶及边缘系统(海马、伏隔核、扣带回)存在少量LB；新皮层纤维缠结数量少于年龄匹配AD患者的10％；SP的数量不少于AD。

三、临床表现和诊断

国内30余年间报道35例DLB的临床表现中波动性认知功能障碍、视幻觉、帕金森综合征及抗精神病药物高敏感性最常见(表2)。

1995年首届DLB国际研讨会提出了DLB的诊断标准，2005年第三届会议对其进行了修订，将DLB临床表现划分为核心特征，提示性特征和其他支持性特征三类。

(1)必备特征(诊断可能或可疑DLB的必备条件)：痴呆，进行性加重且影响日常社交及工作；病程早期严重或持续性的记忆损害可不明显，但通常随病情进展而加重；注意力、执行力及视空间功能受损最突出。

(2)核心特征(具备2个诊断可能DLB，具备1个诊断可疑DLB)：注意力和警觉性的波动性变化；反复发生的视幻觉，幻觉内容形象具体；自发性的帕金森综合征。

(3)提示特征(具备1个以上核心特征，伴1个以上提示性特征诊断可能DLB。具备1个以上提示性特征，无核心特征诊断可疑DLB。仅有提示性特征不能诊断可能DLB)：快动眼睡眠行为障碍；抗精神病药物高度敏感；SPECT或PET发现基底节区多巴胺转运体减少。

(4)支持特征(通常出现，但尚未证明具有诊断特异性)：反复摔倒和晕厥；原因不明的短暂意识丧失；严重的自主神经功能障碍，如直立性低血压、尿失禁；其他形式的幻觉；系统性妄想；抑郁；脑CT或MRI成像显示内颞叶相对保留；脑SPECT或PET灌注成像显示普遍减低枕区明显；心肌MIGB成像摄取减低；EEG慢波为主伴颞区阵发性尖波。

(5)不支持特征：脑血管病相关的局灶神经体征或影像学改变；其他躯体疾病或脑病可部分或全部解释患者的临床表现；帕金森综合征在患者进展到高度痴呆时出现。

(6)症状出现时间与疾病诊断：DLB的痴呆早于或与帕金森综合征同时出现，PD的痴呆(Parkinson disease dementia，PDD)在PD明确诊断后出现。在临床工作中当两者难以区分时，LBD可用于疾病的诊断。但在研究工作中两者必须加以区分，仍推荐以痴呆症状与帕金森综合征相隔1年出现为区分DLB与PDD的时间分界，采用其他时间分界将造成不同研究结果难以比较。在临床病理或临床试验等研究中可不加区分，把DLB与PDD统称为LBD或α-共核蛋白病。

最近Ferman等对98例尸检证实的DLB临床观察发现，具备了任一核心特征的患者诊断准确率提高2倍，而有RBD的患者准确率可提高6倍。有2个或2个以上核心特征的可能DLB患者，诊断敏感性为85％，特异性为73％。当把RBD也作为一项核心特征时，有2个或2个以上核心特征的可能DLB患者，其诊断敏感性提高到88％。如果把仅有RBD表现的痴呆患者也视为可能DLB患者，那么敏感性可达到90％，而特异性仍为73％。如果以视幻觉、帕金森综合征和RBD为核心特征，其诊断的敏感性降至83％，而特异性提高到85％。结果提示若把RBD列入核心特征可提高DLB诊断的准确率。临床上DLB主要应与AD和PD进行鉴别诊断(表3)。

四、实验室检查

影像学检查主要用于DLB的辅助诊断及与其他痴呆性疾病的鉴别诊断。脑磁共振成像(magnatic resonance imaging，MRI)呈弥漫性脑萎缩，但与AD患者比较DLB额叶眶回、颞叶及海马萎缩程度较轻，内颞叶相对保留。大脑灌注成像发现DLB枕叶灌注较AD显著降低，与DLB的视觉缺陷或视幻觉有关。但亦有研究发现枕叶低灌注DLB与AD并无明显差异。一项多中心研究发现可能DLB患者纹状体DAT减少，其敏感性为77.7％，特异性为90.4％，DAT减少也有助于DLB与AD的鉴别诊断。心肌间碘苄胍(I-123 metaiodobenzyl guanidine，MIGB)成像发现MIBG摄取减低，提示心交感神经系统受损，也有助于DLB的诊断。此外，从分子水平发现了一些新的生物标志物，如核突触蛋白、淀粉类蛋白、tau蛋白、DJ-1(PARK7)、葡萄糖脑苷脂酶等可能与DLB有关，但它们与DLB病理过程的相关性仍需要进一步明确。目前DLB的确诊仍然依靠尸检。

五、治疗

目前DLB尚无特效疗法，以对症治疗为主。

1.非药物干预：非药物干预可缓解DLB运动与精神症状，减轻药物不良反应。使用拐杖、轮椅及特定区域安装扶手等可防止摔倒，佩戴眼镜和助听器可减轻幻觉症状，增加食用钠盐、缓慢起立、避免熬夜及使用降压药物可减轻直立性低血压，增加运动及纤维膳食改善便秘。电休克疗法(electroconvulsive therapy，ECT)和经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)对改善DLB抑郁状态安全有效，反复TMS对改善认知障碍、幻觉、焦虑、帕金森综合征等亦有帮助。

2.药物治疗：主要针对核心症状，遵循个体化原则。

(1)胆碱酯酶抑制剂(Cholinesterase inhibitor，ChEI)：用于改善DLB认知功能和精神症状，是DLB治疗一线药物。但目前尚无研究证实ChEI可提高DLB生存率，且治疗效果随病程进展而下降。(2)抗帕金森病药物：用于改善DLB运动症状，但可加重精神症状。建议从最小有效剂量开始，缓慢增量，在不加重精神症状的前提下，最大程度减轻运动症状，避免使用抗胆碱能药物。(3)抗精神症状药物：如ChEI效果不佳，应谨慎选用非典型抗精神病药，避免使用典型抗精神病药。其他一些研究发现姜黄、烟碱、乙醇相关性多酚类物质、维生素A、雌三醇等有抑制α-核突触蛋白的作用，可能有望成为治疗DLB的新型药物。

中华医学杂志  2013年7月第93卷第25期

作者：韩丁  王琼  王振福（解放军总医院南楼神经内科）