临床诊断与治疗指南着重于帮助医生对具体的临床问题做出恰当的判断和处理，从而提供适宜的卫生保健服务。针对睡眠问题中最为常见的失眠问题，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组联合相关领域专家成立工作组，先后推出《失眠定义、诊断及药物治疗专家共识（草案）》《中国成人失眠诊断与治疗指南》以及更新版的《中国成人失眠诊断与治疗指南》（2017版）以指导临床医师针对成人失眠进行规范、适宜的临床处置。工作组评估临床资料的证据等级，结合安全性、可获取性以及临床依从性原则提出推荐意见，并通过迭代更新确保指南的时效性和相对的权威性，理应成为临床实践的重要指导。在临床实践中，指南的普适性受到物质资源、文化背景和社会环境等因素的影响，从而出现指南临床转化的困难。我们结合指南推行期间的反馈意见，就如何从整体视角提升指南的临床转化工作谈几点建议。
失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。失眠问题广泛存在，但从诊断学视角看，只有少数失眠者达到临床诊断标准。刻板因循诊断标准有可能错失干预时机，导致机体与失眠相关的临床问题泛化。
我们建议在临床工作中摆脱"无诊断不治疗"的教条主义，如果发现患者存在上述失眠定义中的核心症状，即使没有达到失眠诊断标准的时程要求，也应在排除患者的主观性偏差后立即给予对因治疗（若已知）和针对失眠的干预，首选非药物治疗，如心理治疗。当患者无法完成心理治疗时，应当果断给予药物治疗，首选非苯二氮卓类药物，如唑吡坦、右佐匹克隆。这一理念不仅适用于独立的失眠门诊，也适用于综合医院诊疗过程中发现的失眠问题。其目的在于通过早期改善失眠症状，中断失眠与其伴随临床问题之间的相互作用，防止症状复杂化或迁延而形成慢性失眠。
许多临床问题与失眠共病存在，有时很难识别两者之间的因果关系，进行病因诊断和鉴别诊断的同时，不应影响针对失眠的即时干预。
针对失眠的心理治疗具备较高的循证医学证据等级，也被国内外多数指南所推荐。它不仅针对原发性失眠有效，对于临床中共病性的失眠同样有效。涉及失眠的心理治疗通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和放松疗法。面对失眠患者，建议医师利用自己所掌握的相关技能尽可能主动地提供心理治疗。即使无法完成成套的心理治疗，选择汲取核心内容的简明心理治疗，仍然可以有效改善失眠症状。
首先，可通过口头、书面（睡眠健康教育卡）、电话或网络形式的睡眠教育，帮助患者纠正不良睡眠习惯和错误认知。尽管睡眠教育不能作为孤立的失眠治疗手段，却是施行其他干预措施的基础，且易于掌握和实施，应当受到临床工作者的重视。其次，指导患者参与各种形式的放松训练，如易于实施的呼吸调节放松法（paced breathing）、引导想象放松法（guided imagery）、渐进性肌肉放松训练（progressive muscle relaxation），并督导患者坚持。最后，具备专业资源时应为失眠患者提供针对性的认知治疗和行为治疗（刺激控制和睡眠限制等）。
随着网络化的发展，针对失眠的心理治疗可以部分脱离面对面访视的限制，通过互联网平台和移动终端实施，同样能发挥治疗作用，具有较好的发展前景。此外，为了提高患者的依从性、减少个人费用，还可以采取团体心理治疗模式。
心理治疗在失眠的各项干预措施中具有较高的证据等级和推荐级别，但由于专业资源的限制、依从性问题和医疗保险支撑问题，很多患者无法完成包括心理治疗在内的非药物治疗。药物治疗失眠在医疗机构仍非常普遍，甚至很多患者自行选择非处方药物处理失眠问题。我们在专业范围内的小样本调查研究显示，超过半数的被访医师表明其接诊的失眠患者正在接受独立的药物治疗（包括中医药）。与此对应的是，美国约25%的失眠患者接受药物治疗。药物在发挥治疗作用的同时伴随着无法回避的安全性问题，这不仅困扰着患者，也影响医师的决策。如何安全有效地实施药物治疗？我们建议关注以下几个方面。
（一）遵循药物临床应用指征
目前，在国内具有治疗失眠适应证的药物很多，循证医学证据等级较高的药物包括：右佐匹克隆，可以缩短睡眠潜伏期19.1min，延长总睡眠时间44.8min；唑吡坦，可以缩短睡眠潜伏期15min，增加总睡眠时间23min。相比传统的苯二氮卓类药物，如艾司唑仑、氟西泮、夸西泮、替马西泮、三唑仑、阿普唑仑、劳拉西泮和地西泮，这些新型的非苯二氮卓类药物具有较好的安全性，推荐作为失眠药物治疗的首选。此外，部分具有催眠作用的抗抑郁剂具备治疗失眠的循证医学证据，比如多塞平可以缩短睡眠后觉醒时间10.2min（3mg）或14.2min（6mg），增加总睡眠时间11.9min（3mg）或17.3min（6mg），可以作为上述药物的替代选择。中医药治疗失眠应遵循辨证施治的基本原则，实施个体化治疗。
（二）慢性失眠的联合用药
单一药物治疗慢性失眠很难获得持续效果，特别是共病抑郁或焦虑问题时更为凸显。推荐对于苯二氮卓类药物治疗效果不满意的慢性失眠患者，进行心理评估，若甄别出明显的焦虑问题则果断联合抗焦虑药物治疗，并动态随访评估心境状态，否则应联合应用具有镇静作用的抗抑郁剂。新型的非苯二氮卓类药物联合具有镇静作用的抗抑郁药物治疗慢性失眠，常可以获得更为满意的疗效。这些抗抑郁药物除前述多塞平外，还包括小剂量的米氮平、曲唑酮和阿米替林，以及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）药物，后者对于共病较为复杂的心境障碍及其躯体症状更为适用。较为常用的联合用药方式是唑吡坦或右佐匹克隆联合SSRIs。
（三）适时采取间歇治疗
唑吡坦和右佐匹克隆均具备间歇治疗的循证医学证据。对于慢性失眠患者而言，失眠症状控制后适时选择"按需"用药模式，即每周根据临床实际需要选择哪一晚服药（通常每周服用2-5晚），仍能保持持续改善失眠的效果。推荐长期接受药物治疗的慢性失眠患者选择上述药物进行间歇治疗，尤其是对于老年患者。联合使用抗抑郁药物的慢性失眠患者，同样可以选择间歇方式服用唑吡坦和右佐匹克隆，但不推荐间歇服用抗抑郁药物，因为后者的药理机制不同。联合抗焦虑药物的患者，也不推荐采用间歇治疗方法。
推荐以心理治疗为主导，合理采用药物治疗，依据环境资源纳入中医治疗和物理治疗，为患者提供个体化的综合治疗方案。其他的失眠治疗手段如饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等由于缺乏循证医学证据，只能作为替代方案或补充手段。常见的综合干预方案包括：（1）无论失眠患者已经采用其他何种干预方案，都应及时纳入心理治疗，尤其是慢性失眠患者。比如长期接受药物治疗的慢性失眠患者，及时引入心理治疗可以更加持久地改善失眠症状，并可能最终替代药物治疗，提高安全性。（2）采用心理治疗的初期阶段联合应用新型的非苯二氮卓类药物（如唑吡坦或右佐匹克隆），可以在短期内改善失眠症状，提高患者的依从性。当联合治疗的效果稳定后，将药物改为间歇治疗或者逐步停药，继续心理治疗仍然能够维持疗效，充分体现这种优化组合治疗方案的远期效果。（3）根据不同文化背景，综合进行中西医方法治疗，有助于提高患者依从性，达到维持治疗效果的目的。
尽管目前没有失眠治疗疗程的一致性结论，但是多数相关药物说明书和指南推荐将4周作为持续治疗的访视点，重新评估患者对治疗方案的反应，必要时进行及时调整。这一时间限定适用于药物治疗之外的各种治疗方式。定期访视并酌情调整治疗方案是维持干预效果、防治不良事件的根本保证，医师在患者首次就诊时就应当对此履行宣教义务。
指南作为临床医师规范失眠临床诊疗活动的常用工具，所涉及的临床实践通常高于个体经验，但这并不是要求医师机械地因循守制。在具体临床工作中应该根据不同失眠患者的个体状况，纳入整体观念，提供个体化诊疗，最终达到失眠诊断与治疗的总体目标。这才是制定指南的初衷。失眠诊断与治疗的总体目标包括：（1）改善睡眠质量和（或）增加有效睡眠时间；（2）恢复日间社会功能，提高生活质量；（3）防止短期失眠转化成慢性失眠；（4）减少与失眠相关的躯体疾病或与精神疾患共病的风险；（5）尽可能避免包括药物在内的各种干预方式带来的负面效应。
中华神经科杂志 2018年8月第51卷第8期
作者：张鹏（解放军第九十一中心医院神经内科） 赵忠新（第二军医大学长征医院神经内科）