使用直接口服抗凝药治疗患者卒中的管理
直接口服抗凝药物（direct oral anticoagulants，DOAC），又称新型口服抗凝药物（novel oral anticoagulants，NOAC），主要包括直接凝血酶抑制剂（达比加群酯[Dabigatran，德国勃林格殷格翰公司]）及直接Xa因子抑制剂（利伐沙班[Rivaroxaban，德国拜耳公司]、阿哌沙班[Apixaban，美国百时美施贵宝/辉瑞公司]、依度沙班[Edoxaban，日本第一三共株式会社]）。DOAC阻断凝血途径的最后通路，通过直接抑制凝血酶（IIa因子）或Xa因子发挥其抗凝作用。与传统口服抗凝药物（如华法林）相比，具有诸多优点：起效快、半衰期短；与药物、食物相互作用少；固定剂量给药，不需调整剂量，不需常规监测凝血功能；较低颅内出血率。
自批准上市以来，各种DOAC已越来越多的用于心房颤动患者的卒中预防。然而，服用DOAC治疗患者出现卒中后的管理给临床医生在日常实践中带来了不少挑战，无论是急性期还是长期照护。
服用DOAC治疗的患者出现缺血性卒中时的静脉溶栓和机械取栓
图1：DOAC治疗患者急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的选择；IVT：静脉溶栓；MT：机械取栓；LVO：大血管闭塞
近期缺血性卒中后重启DOAC治疗
图2：急性缺血性卒中合并心房颤动患者启动DOAC治疗时机；通常，缺血性小病灶<1.5cm，中病灶＜1/3任一主要脑动脉（大脑中/前/后动脉）供血区，大病灶>1/3供血区；
药物特异性靶向逆转剂：DOAC相关颅内出血的治疗困境是否得到解决？
现有研究结果显示，特异性DOAC逆转药物Idarucizumab和Andexanet alfa可迅速与相应的DOAC结合，逆转DOAC的抗凝作用，恢复生理性IIa因子和Xa因子的止血功能。但目前尚缺乏临床数据表明这种效应可转化为临床获益（降低血肿扩大率或改善DOAC相关颅内出血预后）。另一方面，服用DOAC的患者出现急性脑血管事件入院时血药浓度通常较低，鉴于证据有限且价格昂贵，理想情况下应通过凝血功能监测决定是否需要给予特异性靶向逆转剂治疗。为了进一步获取关于上述两种药物临床获益的证据，需要更多的前瞻性和综合性观察数据或随机对照试验。与Idarucizumab和Andexanet alfa相比，氨甲环酸具有通过阻断纤维蛋白溶解发挥直接止血作用，并且已显示可减少与DOAC无关的颅内出血血肿扩大。因此，氨甲环酸可单独使用或作为特异性逆转剂的添加治疗——用于预防DOAC相关颅内出血患者的血肿扩大。
表 DOAC和靶向逆转药物：Idarucizumab（达比加群酯特异性逆转剂）和Andexanet alfa（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班特异性逆转剂）的推荐剂量
药物 | 总剂量 | 用法 | 价格 |
Idarucizumab（Praxbind®） | 5g | 2.5g/50mL，2小瓶，15分钟内静脉注射完 | 2小瓶3500美元 |
Andexanet alfa（Andexxa®） | 根据Xa抑制剂量决定高剂量或低剂量给药 | （1）低剂量：起初静脉推注：400mg（目标给药速度30 mg/min）；随后静脉输注：4mg/min直至120分钟 （2）高剂量：起初静脉推注：800mg（目标给药速度30 mg/min）；随后静脉输注：8mg/min直至120分钟 | 100mg每小瓶3300美元 （按每次逆转算：低剂量约29700美元；大剂量约59400美元） |
低剂量适用于：（1）利伐沙班剂量≤10mg（任何时间记录到的最后一次剂量）；＞10mg或剂量未知（最后一次服药后≥8h）；（2）阿哌沙班剂量≤5mg（任何时间记录到的最后一次剂量）；＞5mg或剂量未知（最后一次服药后≥8h）
高剂量适用于：（1）利伐沙班剂量＞10mg或剂量未知（最后一次服药后＜8h或未知）；（2）阿哌沙班剂量＞5mg或剂量未知（最后一次服药后＜8h或未知）
[参考文献]
Seiffge DJ, Polymeris AA, Fladt J, Lyrer PA, Engelter ST, De Marchis GM.Management of patients with stroke treated with direct oral anticoagulants.J Neurol. 2018 Oct 6. [Epub ahead of print]