亚急性进行性上睑下垂,眼肌麻痹,步态不稳伴认知改变

70岁长期吸烟女性,表现为双侧眼睑下垂和双眼水平复视2周。否认肌无力,吞咽或呼吸困难。初步查体患者精神状态正常,瞳孔无殊,视敏度正常,视野完好。患者存在中度外斜视,严重双侧上睑下垂,双侧眼球内收和垂直运动受损,会聚受损。患者外展和垂直眼-头反射完好。患者肌力、感觉和反射正常,但存在轻微宽基和不稳步态。在随后的几周里,患者出现步态恶化,跌倒,注意力不集中和短期记忆丧失。


患者头颅增强MRI正常。乙酰胆碱受体抗体和肌肉特异性激酶抗体检测阴性。重复电刺激和单纤维肌电图无殊,也没有周围神经病变的证据。促甲状腺素,硫胺素水平,莱姆病抗体,快速血浆反应素和血清神经节苷脂抗体检测均无殊。脑脊液化验提示有核细胞数6/μL(转换为×10^9/L,乘以0.001),淋巴细胞占88%,红细胞计数10/μL,蛋白水平0.087g/dL(转换为g/L,乘以10),葡萄糖水平63mg/dL(转换为mmol/L,乘以0.0555)。血清副肿瘤抗体(抗VGKCC,电压门控钙通道,Hu,Ri,Yo,amphiphysin)检测结果均为阴性。3周后复查头颅MRI可见右侧丘脑,颞下回和海马T2/FLAIR高信号(图)。


(图:患者起病3周后复查头颅MRI,FLAIR可见右侧颞下回和右侧丘脑高信号)


诊治经过

患者后出现癫痫发作,过度嗜睡和抗利尿激素异常分泌综合征。考虑到患者长期吸烟史,新出现的进行性神经功能缺损伴脑部MRI异常,考虑副肿瘤性疾病可能。行胸部,腹部和盆腔CT检查,可见多发肺结节。活检证实为肺腺癌。鉴于定位于中脑的眼部表现,发作性嗜睡和脑病,怀疑是抗Ma脑炎,脑脊液检证实抗Ma2抗体水平升高。


其他鉴别诊断也有考虑。比如,Wernicke脑病中也可见眼肌麻痹,精神异常和步态不稳。重症肌无力不能解释患者的精神状态或核上性眼球运动障碍。同样,Miller Fisher综合征可出现眼肌麻痹和步态共济失调,但罕见有精神异常。因症状逐渐加重,患者在等待检查结果的同时予以经验性吡啶斯的明和硫胺素治疗。但效果不佳。复查脑MRI提示与免疫介导过程相关的异常信号,予经验性静脉注射甲强龙和免疫球蛋白,之后上睑下垂有少许改善。


最终诊断

抗Ma2脑炎


讨论

患者眼球运动异常定位于中脑,尤其是中央尾侧亚核,双侧内侧纵束,内侧纵束的喙侧间质核,Cajal间质核和后连合。眼球运动障碍,特别是垂直凝视麻痹,被认为是抗Ma2脑干脑炎的一个重要特征。除脑干脑炎外,抗Ma2还可表现为边缘性脑炎,副肿瘤性小脑变性,视力丧失和周围神经病。过度嗜睡和发作性睡病-猝倒发作也与抗Ma抗体有关。


副肿瘤性脑炎最常见于小细胞肺癌。而抗Ma2副肿瘤性脑炎罕见,最常与男性睾丸肿瘤相关。大多数患者有脑影像学异常,病灶主要位于颞叶内侧,下丘脑和中脑。通常T2WI和FLAIR上呈高信号,有时可见强化。脑脊液检查多也异常,常表现为蛋白水平升高。神经病理学可见血管周围T细胞为主的淋巴细胞浸润,星形胶质细胞增生和神经元变性。文献报道的免疫疗法包括类固醇激素,静脉注射免疫球蛋白,血浆交换和环磷酰胺等。


[参考文献]

Lin J, Pellinen JC, Galetta SL.Subacute Progressive Ptosis, Ophthalmoplegia, Gait Instability, and Cognitive Changes.JAMA Neurol. 2018 Oct 1;75(10):1284-1285.


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