中枢神经系统（central nervous system，CNS）瘤样脱髓鞘病变（tumefactive demyelinating lesions，TDLs）是一类影像学酷似脑肿瘤而病理学则以炎性脱髓鞘改变为主要特征的疾病。因TDLs之影像所见病变体积较大，多伴周边水肿，具有占位效应且多有强化，易与脑肿瘤相混淆，故而得名。其也称为瘤样炎性脱髓鞘病（tumor-like inflammatory demyelinating disease，TIDD）或脱髓鞘假瘤（demyelinating pseudotumor，DPT），被认为是一种相对特殊的免疫介导的炎性脱髓鞘病变。对于TDLs的诊疗，临床上常常存在诸多问题，如：诊断依据不清且相对主观，从而易导致处置措施简单盲目；还存在患者及其家人对外科手术微创脑活检技术因缺乏了解而过度恐惧；也存在着神经内外科、影像科、病理科之间相互沟通较少或不到位的情况。因此，笔者将针对TDLs诊断不足的相关方面进行客观评价，并对提高其正确诊断水平提供改进措施和建议。
一是对于TDLs与脑肿瘤存在双向误诊的问题。其主要原因在于临床医师、影像医师对TDLs影像特点了解和把握不够，以致有些TDLs被当作脑肿瘤而进行病灶切除术或伽马刀等放射治疗；另一方面，有的脑肿瘤（胶质瘤或原发性中枢神经系统淋巴瘤，特别是后者）被当成是脱髓鞘病反复使用糖皮质激素进行治疗，而延误诊治。
二是医生与患者医学沟通相互理解不到位。尤其是当医生建议患者接受脑活检时，一方面尽管医生告诉患者及其家属脑活检总体是安全的，仅极少数可能会有风险（一般小于5%)，但为数不少的患者及其家属可能更多关注风险而畏惧不前，这里应交代获益大于风险，尽可能地消除患者及其家人对脑活检的恐惧与片面认识；另一方面，手术创伤与脑活检方式密切相关，传统的开颅活检创伤大，患者接受度较差，而目前较多采用的立体定向脑活检术（3mm左右的穿刺针），该术式损伤小，只要避开大血管走行处及优势半球运动和语言功能区，一般来说都是非常安全的（我院神经外科已经进行立体定向脑活检近2万例次），因此应首选微创手术。当然，脑活检病理结果的满意度也取决于多个因素，如：穿刺医生的技术水准、取材部位是否在病理活动期（一般选显著强化处，避免选取病灶中心坏死处）、穿刺组织是否涵盖了病变的长度、活检前用药（特别是糖皮质激素对于免疫介导性疾病与中枢神经系统淋巴瘤等）对病变病理转归的影响等。
三是脑活检标本取材较少，非常珍贵，病理染色前如有可能应尽量与临床及影像专家充分沟通，按最可能考虑的疾病优先进行相应特殊组织病理染色，从而避免盲目性，可节省组织切片，为以后补做切片特殊染色留有余地。当脑活检组织病理改变不典型时，可请有经验的神经病理专家仔细审阅，如大脑胶质瘤病的肿瘤细胞弥漫散在分布，并无典型瘤细胞聚集，更容易漏诊。
目前，对TDLs临床诊断仍主要依靠临床与影像特点。2017年《中华医学杂志（英文版）》与《中国神经免疫与神经病学杂志》先后发表了中枢神经系统TDLs诊疗指南，对TDLs的临床特点、辅助影像检查详细进行了阐述，对TDLs的诊断标准（基本标准、支持指标、警示指标、排除指标及综合诊断标准）进行了解释，并且制定了详细的TDLs诊断治疗流程图。这一指南具有较强的实用性与可操作性。尤其是TDLs诊治流程图对于各级医院都有很好的指导作用。
在实践当中，还有几点更加实用的影像鉴别诊断经验可以帮助神经内、外科医师与影像科医师快速进行TDLs与脑肿瘤的鉴别：（1）T1、T2信号的对比：TDLs病变在T1、T2像边界比较清楚，而星形胶质细胞瘤（尤其早期）病变边界不清，特别是T1信号改变有时更为模糊；大脑胶质瘤病在T1、T2像病变边界相当模糊，且无肿瘤团块可见。（2）CT的对比：①头颅CT平扫：原发中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphomas，PCNSL）及星形胶质细胞瘤病变常可见高密度改变，有的可呈略高或等密度，少数也可低密度；但TDLs病变从无高密度，基本为低密度改变。②头颅CT增强扫描：TDLs病变基本不强化，而PCNSL常显著强化（以致密或均匀类圆形强化多见，多在病变的中心区域）；星形胶质细胞瘤2-3级以上可轻微强化或显著强化。（3）脑干病变的比较：TDLs病变小，但症状显著；胶质瘤病变大而症状轻，基底动脉包绕征是胶质瘤的表现。（4）MRI强化表现：PCNSL多表现均匀类圆形强化或致密强化；TDLs处于临床不同时期强化特点不一，急性期以结节样或片状强化为主，亚急性期以开环（“C型”或断“C型”)/闭环强化为主，慢性期以浅淡斑片样或半环/环样强化更为多见，特别是垂直于侧脑室的“梳齿征”、双层强化、不完整的环形强化（“C型”或断“C型”），强化条带相对粗细均匀一致，在TDLs较为常见，且特异性相对较高；多发结节及完整环状强化（尤其CT显示高密度时）常见于星形胶质细胞瘤（尤其是胶质母细胞瘤)，且胶质瘤环状强化条带可不均一。（5）头颅MRI的动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）或灌注加权成像（perfusion-weightedimaging，PWI）表现比较：血供丰富的星形胶质细胞瘤可呈高灌注；TDLs无高灌注表现；PCNSL大部分为等或稍高灌注。（6）头颅磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）表现比较：TDLs一般SWI上无出血表现；高级别星形胶质细胞瘤常可见SWI出血信号；PCNSL较少会有出血，尤其是血管内淋巴瘤。（7）弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）的比较：一般TDLs在急性期和亚急性期显示高信号，提示弥散受限，但随着病程到慢性期后逐渐呈低信号改变；但星形胶质细胞瘤早期无DWI高信号，随着时间推移，可逐渐呈高信号，而且水肿越来越明显时，高信号更加显著；PCNSL可呈DWI稍高或中等高信号。总之，应注意CT高密度、T2与T1像边界清晰程度在TDLs与脑肿瘤差异的鉴别意义，掌握MRI增强时“梳齿征”、环形强化、双层强化、DWI影像变化规律等对TDLs的诊断价值，掌握ASL、PWI或SWI在区分TDLs与星形胶质细胞瘤、PCNSL的差异，注意临床症候与影像不一致对两者鉴别诊断的意义，注意病理诊断过程诸多环节中可能存在的局限性与特殊性。
目前，对于颅内占位病变的诊断，尤其是TDLs诊断与鉴别，尚未形成比较广泛的多学科联合诊断的模式。
TDLs患者常首诊于神经外科，部分神经外科医生仅依据影像报告进行手术决策建议，而较少进一步完善影像资料。对于患者脑占位病变，增强MRI为常规选择，但其他MRI序列，如DWI、SWI、磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）等检查往往容易缺如，ASL、PWI、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）（判断静脉系统血栓）等检查应用较少，特别是对更为简便的CT检查（病灶密度高低的判断）更易被忽略。
影像科医生对脑占位影像虽有研究，但较少有机会结合临床资料，存在一定局限性，对疾病典型影像特征掌握较好，而对于疾病影像特征的异质性，特别是临床与影像的对应关系把握不够，如：脑胶质瘤的临床症候与影像分离极具特征性（脑干弥漫病灶，但患者肌力多正常），且最终病理结果难以追踪。因此，脑占位病变的影像诊断也难免存在一些不足。
神经内科医生对于不能进行脑活检术确诊的脑内占位病变患者，常予试验性治疗，观察疗效，特别在基层医院更为普遍。若对PCNSL按TDLs以糖皮质激素治疗，多有一定疗效，临床及影像往往均有一定程度缓解或病灶缩小，但疗效多不持续，易反复，且延误疾病诊断。特别是对PCNSL患者活检术前使用糖皮质激素，往往导致淋巴瘤病理改变不典型，而致病理难以确诊，部分患者因此而行多次活检术；另外，淋巴瘤病变边缘常伴反应性T细胞增多，也易被误诊为TDLs。故对于占位病变拟行脑活检术前，切勿予糖皮质激素试验性治疗，以免对病理诊断产生干扰。
尽管脑活检是诊断TDLs的金标准，但当TDLs病理不典型时，如伴有胶质细胞过度增殖或出现Creutzfeuldt细胞，后者特征为胞质丰富、淡染，核膜消失，染色质变为不规则染色体形式，又称之为“流产型核分裂”的怪异肥胖型星形细胞，也易误诊为胶质瘤。Creutzfeuldt细胞对TDLs的诊断虽不具有特异性，但结合其他病理学改变则高度提示TDLs诊断。
我院神经疑难病多学科联合会诊中心建立已有10年，最大的经验与收获在于多学科共同讨论，充分交流，为诸如TDLs、胶质瘤、脑占位等疾病或病变提供多学科专家联合的诊疗建议。通过这种形式，神经影像、临床病理、神经内外科专家共同讨论，相互学习借鉴，缩小学科间疾病认识差异，达到优势互补。因此，针对脑占位性疑难病的诊疗应提倡多学科联合诊疗，共同切磋，对进一步完善检查及治疗方案提出更为合理的建议，特别是神经外科医师与神经内科、影像科医师的联合术前讨论显得更为必要，就最佳取材部位和适当的深度进行充分探讨。病理科医生与临床及影像医生加强联系也非常重要，根据共同讨论的诊断倾向，选择合适的免疫组化手段，常可事半功倍，也为将来可能进行进一步特殊染色存留宝贵的病理材料，最终指导临床治疗。
中华内科杂志 2018年10月第57卷第10期
作者：戚晓昆 刘建国（海军总医院神经内科）