青年女性，发热头痛伴肢体无力
30出头女性，约10年前被诊断为多发性硬化（MS），曾接受醋酸格拉替雷，β干扰素，芬戈莫德和那他珠单抗治疗，大概3年前开始使用富马酸二甲酯。该药治疗期间，患者未发现淋巴细胞减少症。最后一次门诊随访时（诊断MS后11年，富马酸二甲酯治疗开始后25月），患者白细胞计数为4900/μL（淋巴细胞计数为1240/μL）（细胞计数如转换为×10^9/L，则乘以0.001）; 神经系统查体提示Romberg征阳性，眼球运动障碍，轻瘫试验时右腿轻微下垂（扩展残疾状态量表评分2.0分）。
几个月后，患者出现头晕和恶心。神经系统查体提示眼球运动障碍较前加重，高度提示MS复发，给予静滴甲强龙1g，连续3天。5天后，她出现中度四肢瘫痪，头痛，发热和颈项强直。白细胞计数为18000/μL（淋巴细胞计数780/μL）;腰椎穿刺可见清亮脑脊液，糖正常，蛋白水平升高，细胞数108/mL（95％中性粒细胞）。T2/FLAIR可见脑干和小脑高信号病变（图）。
（图：A-B：入院时MRI可见脑干FLAIR高信号病灶，增强后轻微强化；C-D：复查时FLAIR病灶缩小，但强化病灶增多，呈环形[箭]）
诊治经过
尽管予抗生素治疗（氨苄青霉素3g，每天4次，利奈唑胺600g，每天2次，庆大霉素240mg，每天1次），但患者发热，意识水平和呼吸恶化，故接受气管切开术并辅助通气。脑脊液培养发现单核细胞增生李斯特菌（L monocytogenes）；停用氨苄青霉素，继续利奈唑胺治疗20天，庆大霉素治疗10天。加用美罗培南1g，每天4次治疗并维持20天，复方新诺明4g，每天3次治疗并维持10天。 6周后，患者恢复意识，四肢可活动。在进入神经康复住院中心前，患者复查了MRI（图）。在明确单核细胞增生李斯特菌后，了解到其全家在患者出现神经系统症状前3周都有发热，恶心，呕吐和腹泻。虽然其家人在3天内康复，但患者仍有轻微的胃肠道症状。
最终诊断
李斯特菌感染
讨论
单核细胞增生李斯特菌病是一种食源性感染，可出现全身扩散后的严重并发症；在免疫功能低下的患者（包括使用免疫抑制剂或生物制剂治疗的MS患者）中风险较高。本例患者有多种原因可能导致出现严重病情。
富马酸二甲酯是一种用于复发缓解型MS的口服用药。需小心其可能导致的严重淋巴细胞减少症（密切关注6个月以上）。富马酸二甲酯可能已经改变宿主的易感性，降低粘膜水平的前炎性细胞活素的表达。穿过肠道屏障后，单核细胞增生李斯特菌转移至肝脏和脾脏，迅速内化至宿主细胞，并可能通过细胞-细胞途径传播。后期单核细胞增生李斯特菌感染的临床恶化可能部分归因于大剂量的皮质类固醇激素。
因为通过食品卫生安全的控制便能很容易的预防单核细胞增生李斯特菌（即避免可能受到污染的动植物食物来源），我们建议服用富马酸二甲酯的患者应养成良好的饮食习惯。
[参考文献]
Ruggieri S, Logoteta A, Martini G, Bozzao A, De Giglio L.Listeria monocytogenes-Induced Rhombencephalitis in a Patient With Multiple Sclerosis TreatedWith Dimethyl Fumarate.JAMA Neurol. 2018 Jun 1;75(6):762-763.