急性缺血性脑卒中的早期治疗，尤其是大血管闭塞性卒中的血管内治疗，在过去5年取得了划时代的进步。2013年，3项评估血管内机械取栓治疗急性缺血性脑卒中的l晦床试验，包括卒中介入治疗3（IMS-III）、血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究（MR-RESCUE）、急性缺血性卒中局部和系统溶栓比较试验（SYNTHESIS Expansion），均报道了阴性结果，这几乎宣判了血管内治疗的死刑。但是，得益于介入材料的进步、病例选择的合理化和救治路径的优化，短短2年之后，5项随机对照试验一致证实，以支架样取栓装置为主的血管内治疗大幅提高了血管再通效率，可带来显著的临床获益，从而树立了卒中早期血管内治疗的第一个里程碑。荟萃分析显示：与内科药物治疗方案相比，血管内介入治疗对于提高90d独立功能率，校正优势比为2.49（95％CI 1.76-3.53），绝对获益率提高19.5％，使1例患者临床改善（至少降低改良Rankin评分1分）所需治疗的人数为2.6。自此，急性缺血性脑卒中的早期治疗进入了介入治疗的新纪元。2017年，弥散加权成像或CT灌注成像联合临床不匹配评估醒后卒中及晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗（DAWN）、影像评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗-3（DEFUSE-3）两项随机对照试验通过影像评估是否存在可挽救的脑组织，从而将血管内治疗的时间窗延长至发病后24h，这标志着卒中早期血管内治疗进入“组织窗（tissue window）评估”的第二个里程碑。在此情况下，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组，历时半年，经多方讨论修订，形成了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》，刊登在本期杂志。
1. 更新了适应证和禁忌证：任何临床干预都有其适应证和禁忌证。阿替普酶静脉溶栓就是其中一个极为详尽的例子。2015年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）关于阿替普酶的科学声明，对其在各种条件下的使用指征提出了93条推荐意见。需要注意的是，临床指征并非一成不变。尤其对于介入治疗来说，随着器械和术式的改进，通常适应证越来越广，而禁忌证越来越窄。如经皮冠状动脉介入治疗（PCI），逐渐将多支血管病变、无保护的左主干病变这些既往的禁忌证，纳入其适应证范围内。AHA早期的PCI指南（1988年和1993年中的绝对禁忌证和相对禁忌证，多是限定冠状动脉本身病变性质，涉及其他共病的仅有“出血异常或高凝状态可能导致血管扩张后出现严重出血或血栓堵塞”，并未对血小板数量和心肾功能做具体限定。而2001年以后的PCI指南则并未强调禁忌证。与之相似，AHA/ASA 2015年关于卒中血管内治疗的推荐意见更新和《2018急性缺血性脑卒中早期管理指南》都未对血管内治疗明确表述禁忌证。
考虑到我国临床实践习惯，我们在2015年和2018年的两版指南中均保留了适应证和禁忌证这一章节。此次修订的原则是简明突出重点，便于临床应用。2015年指南中血管内治疗的适应证主要参考了MR CLEAN研究的时间标准。此次基本沿用了原指南的结构，分层描述了3类时间节点，而将年龄、病变位置、影像学评估的具体指征放在推荐意见中。2015年血管内治疗禁忌证的证据主要来源于早期的动脉溶栓和血管内治疗临床试验。一些指征现在看来过于严格，也并未被之后的临床研究所采用。急性缺血性脑卒中的治疗是争分夺秒的抢救性治疗，过多的限定禁忌证可能会导致时间延误。即使对于静脉溶栓，美国指南中也已明确“考虑到普通人群中血小板异常或凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应等待血液化验而延误静脉溶栓治疗。血管内治疗更应如此。为此，本次修订综合5大血管内治疗随机对照试验的排除标准，删去了CT梗死面积、血小板计数、手术病史、出血病史、预期生存期、妊娠这6项，保留的5项也基本可以通过询问病史来获得，便于临床查证，避免延误救治。
2. 更新了治疗时间窗和多模式血管内技术：血管内治疗手段和治疗时间窗的拓展是2015年以来的最主要研究成果，也是此次修订的重点。我们增加了“血栓抽吸技术”，并对“动脉溶栓”“血管成形术及支架置入术”做了大幅度的修订，71％的内容为新增或改写。值得注意的是，目前血栓抽吸技术的证据级别尚不充分。目前有两项头对头研究比较了血栓抽吸技术和支架取栓技术的优劣。ASTER（the Contact Aspiratio vs Stent Retriever for Successful Revascularization）研究是一项优效性试验，信心满满地预测了15％的疗效差异。但两项技术在血管再通率、手术时间、神经功能预后均无明显差异，未能证实导管抽吸优于支架取栓，却也同时遗憾地不能论证导管抽吸等效于或不劣于支架取栓。因此，2018年美国指南对支架取栓以外的其他机械取栓装置仅给予了IIb级的推荐。另一项COMPASS（A comparison of direct aspiration versus stent retriever as a first approach）研究则旨在论证导管抽吸技术是否可导致不劣于支架取栓技术的90d神经功能预后，稍晚在2018国际卒中会议上初步公布了研究结果，两种技术在主要终点指标上差异并无统计学意义。综合这两项研究结果，在修订指南时，我们对“血栓抽吸技术”给予了II级推荐，但并未像美国指南一样提及“支架取栓仍是首选方法”。
关于发病6h以后的“组织窗”选择标准，此次修订基本沿用了美国指南直接采用DWAN标准和DEFUSE-3标准的描述方式。但是，由于试验所使用的RAPID软件价格昂贵，国内绝大部分单位尚不具备，实际临床实践中无法按随机对照试验研究的标准严格评估。目前人工智能自动诊断卒中影像是国内外研究热点，如何制定符合中国国情的影像评估路径是未来亟待解决的问题。
3. 明确了血压管理和抗栓药物使用的基本原则：血管内治疗围手术期管理中，如何控制血压和使用抗栓药物，如何在出血与再闭塞之间掌握平衡，是临床医生广泛关注的问题。但目前这方面的证据尚不充分。只有DAWN研究要求实现血管再通的患者术后控制收缩压在140mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。因此，2018美国指南仅宽泛地要求控制血压在180/105mmHg以下。本次修订，我们参考《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》，根据血管再通情况对血压控制做出了较具体的推荐，尽管证据级别较低，希望能对临床实践起到指导作用。
关于血管内治疗尤其是桥接治疗后的抗栓治疗，过去往往谈虎色变。近年来学界的认识也在逐渐变化，不断尝试能否突破这一禁区。一些小样本的回顾性研究也提示桥接治疗后早期使用抗栓药物是安全的，尤其是低剂量组织型纤溶酶原激活剂联合抗血小板药物的方案，可能能够更好地平衡抗栓效果和出血风险。2018美国指南也首次表示：“如果已知阿司匹林可以带来显著的益处或停用阿司匹林会造成显著的风险，这时或许可以早期使用阿司匹林。”此次修订，我们也按照是否行静脉溶栓治疗，对抗栓药物的使用做了不同级别的推荐。并未否定在桥接治疗后使用抗栓药物。但是具体剂量和药物种类，还需要进一步研究明确。
近年来中国临床指南数量急剧攀升，质量参差不齐。关于如何看待这些指南，出现了“唯指南论”和“指南无用论”：前者言必称指南，忽视患者个体化情况和指南真实思想；后者将个人临床经验与循证医学大数据对立起来，拒绝接受继续教育。这两种思维都是对现代循证医学的误解。
指南是基于循证医学证据的一系列规范性诊疗的建议：有些应当做（should be），有些可考虑做（may be），有些不能做（should not be）。但是，临床试验的阴性结果并不等同于无效结果。比如ASTER研究和SOCRATES（Acute Stroke Or Transient IsChaemic Attack TReated With Aspirin or Ticagrelor and Patient OutcomES）研究的阴性结果背后蕴藏着大量有价值的信息，可为治疗决策借鉴。因此，在指南明确推荐的范围之外，需要临床医生根据临床经验和对循证医学证据的理解去做决定。例如，指南将Alberta卒中操作早期CT评分（ASPECTS）≥6分作为血管内治疗的适应证，与将ASPECTS<6分作为禁忌证有何区别?前者认为血管内治疗有益于ASPECTS≥6分的患者，应当实施，评分更低的患者获益性尚不明确，特定情况下或可实施，并非不当；而后者则认为血管内治疗可能损害ASPECTS<6分的患者，如有实施，应为不当。已经有研究提示早期ASPECTS与梗死核心或最终梗死体积相关性有限，并且ASPECTS<6分的人群也能够从血管内治疗中获益。因此指南将ASPECTS≥6分作为血管内治疗的适应证是合适的。又如，指南将年龄在18岁以上作为血管内治疗的适应证，原因在于临床试验通常不纳入未成年人及相应的医学伦理审查。这绝不意味着临床实践要对儿童脑卒中采取保守的治疗态度。片面机械地理解指南不仅不符合逻辑推理，也是一种不作为的表现。
指南不是绝对真理，并非一成不变，每一次的修订都是对既往认识的不断更新，甚至颠覆。例如桥接治疗，现在指南不建议跨越静脉溶栓，是因为目前还缺乏证据明确哪一类患者省略静脉溶栓后仍能获得同样/更好的临床结局，进行中的SWIFT DIRECT研究、MR CLEAN No-IV研究、DIRECT-MT研究和DEVT研究会在不远的将来明确这个问题。又如血管学检查CT血管造影（CTA），或许将来借助简明的院前评估量表，部分患者能够跨越CTA，实现入院后直接进入多模态导管室。只有不断地超越指南才能改写指南，推动临床革新。
我国医疗水平发展不均衡，不同地区和医院之间的医疗实践差异性大，相当一部分医疗单位和从业人员对脑卒中早期血管内介入诊疗的认识还远未达到指南内容的要求。美国“跟着指南走-卒中”项目（Get With the Guidelines-Stroke）由AHA自2001年发起，是一个大型的医院注册项目，旨在促进遵守指南以改进卒中治疗质量。超过2000家医院参与，每年纳入35万余卒中住院患者，超过美国卒中总住院人数的40％。项目显示，至2016年第三季度，血管内治疗病例数量较前已有大幅提高，但仍仅占全部缺血性脑卒中患者的3.3％，仅占潜在的适宜治疗患者的15.1％，说明仍有很多患者贻误了治疗。中国卒中的救治现状应该尚不及此。中国不仅需要改写指南的临床科学家去“顶天”，也需要更多的编写指南、推广指南、遵循指南的医生去“立地”。在大血管闭塞卒中患者的识别、转运、取栓技术的普及上还有大量细节可以提高和改进。此次指南更新，希望能为我国卒中血管内治疗提供质量控制规范，促进建立质量监测体系和改进医疗质量。
中华神经科杂志 2018年9月第51卷第9期
作者：刘新峰 叶瑞东（南京军区南京总医院神经内科）