原发性面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）多于成年后发病，以单侧发病多见，主要表现为面肌发作性不自主抽动，病程迁延，有时可导致睑裂变小、嘴角歪斜，严重影响患者的生命质量。由于我国人口基数大，本病的发病率约为18.6/10万人口，其患病人群数量巨大，因此对原发性HFS的诊治研究意义重大。
Jannetta提出的微血管压迫致使神经传导短路的“神经血管压迫（neurovascular compression，NVC）”是目前大多数学者认可的原发性HFS的发病机制（周围学说），即面神经根在出脑桥段受责任血管的压迫导致神经脱髓鞘改变，引起异位动作电位“交叉传导”。Dou等对这一学说深入研究后认为，责任动脉的压迫在发病机制中的作用并不是单纯的机械压迫，其本质是神经血管接触面的磨损，脱髓鞘面神经纤维异位动作电位由责任动脉壁交感神经末梢触发。
基于Jannetta提出的周围学说而进行的显微血管减压术（microvascular decompression，MVD），手术效果确切，但部分患者出现延迟治愈的现象，故原发性HFS可能存在其他的病理生理机制。目前已有动物实验证实，中央前回和面神经核团的异常兴奋可通过非脱髓鞘途径激发面肌抽搐。在近几年的研究中，国外学者采用正电子发射断层显像术（PET）以及经颅磁刺激研究均证实原发性HFS患者存在双侧丘脑葡萄糖高代谢和皮质下抑制功能减弱，由此推测中枢神经功能的改变可能参与了原发性HFS的病理生理过程。卫永旭等学者对健康受试者和原发性HFS患者行静息态血氧水平依赖功能磁共振成像（blood oxygenlevel dependent functional MRI，BOLD-fMRI）检查和局部一致性（regional homogeneity，ReHo）分析两组间自发性脑功能活动的差异。结论是与面肌运动相关的皮质和灰质核团参与了HFS的病理进展，主要表现为激活面肌运动的中央前回面部运动区、面神经核团和小脑后叶异常兴奋，抑制面肌活动的扣带回、楔前叶、颞上回和运动辅助区神经元兴奋性降低。
原发性HFS中老年多发，平均发病年龄为44岁，且女性发病率高于男性。从发病年龄分析，该病可能与年龄相关的颅内病理生理改变有关，如高血压、动脉粥样硬化、脑组织下垂等因素导致面神经根出脑干区血管与神经之间产生相应的位置改变，因此青年人发病率明显低于中老年人，约占总患者的0.9％-3％。梁耩斌等对后颅窝拥挤指数（后颅窝拥挤指数=后颅窝脑组织容积/后颅窝骨性容积×100％）的研究发现，后颅窝空间狭小与HFS可能存在相关性，且女性的拥挤指数高于男性，从一定程度上解释了该病女性多发于男性的原因。在遗传和基因水平的研究方面，Park等对家族性和散发性HFS的研究发现，椎动脉压迫在家族性HFS中更常见，但并无明确的遗传模式；Han等将与血管变异相关的基因进行单核苷酸多态性分析，如亚甲基四氢叶酸还原酶、胸苷酸合成酶增强子、内皮型一氧化氮合酶、血管内皮生长因子，在病例组与对照组中并未发现相关性，故目前仍不能在遗传基因水平上提供可靠的诊断信息。
典型原发性HFS的临床表现包括：（1）阵发性偏侧面部肌肉不自主抽搐，间歇期正常。（2）多起于上、下眼睑，缓慢进展，逐渐向面颊扩展至一侧面部所有肌肉。（3）神经系统查体无阳性体征。（4）很少自愈。根据原发性HFS特有的临床体征，诊断并不困难，但需要与梅杰综合征（Meige syndrome）相鉴别，虽然两者临床症状相似，但HFS在神经电生理监测时可监测到异常肌反应（abnormal muscle response，AMR）的典型异常波；磁共振断层血管成像（magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）检查可发现责任血管，而梅杰综合征无此类阳性发现，仅在神经电生理监测中出现患侧眼轮匝肌的爆发式放电。当患者表现为不典型原发性HFS而诊断困难时，尚须排除继发性HFS，并应与癔症性眼肌痉挛、面神经麻痹后痉挛以及累及眼肌的局限性癫痫、舞蹈病和手足徐动症相鉴别。其中继发性HFS，如小脑脑桥角区肿瘤、蛛网膜囊肿等，头颅CT或MRI即可鉴别，其余疾病可行面神经电生理监测后鉴别，如监测到AMR的典型异常波时，可明确诊断。需要指出的是，尽管影像学检查能在一定程度上发现NVC，但存在一定的假阳性率和假阴性率，故任何影像学检查结果都不足以做为确诊或排除原发性HFS的依据。临床上应综合分析以确诊本病。
原发性HFS的药物治疗（抗痉挛剂或γ-氨基丁酸能药物）几乎无效；肉毒素注射仅作为对症治疗。自1966年MVD问世以来，经过半个世纪的发展，已成为目前治愈HFS的惟一方法。国内外近几年报道总有效率在90％以上，椎动脉复合压迫组略低于此值。
（一）术前影像学检查
常规颅底CT平扫和（或）MRI平扫有助于排除继发性HFS，如小脑脑桥角区表皮样囊肿、脑膜瘤或神经鞘瘤等，但不能很好地显示细小血管。随着MRI特殊序列在功能神经外科的开发应用，大大提高了对面神经周围血管的识别水平。近年来，三维稳态快速场回波（3D-fast-field-echo，3D-FFE）序列、三维稳态进动快速成像（3D-FIESTA）序列、三维时间飞跃法磁共振血管成像（3D-TOF-MRA）序列等已广泛应用于临床。古机泳等对3D-FIESTA及3D-TOF-MRA的研究认为，MVD术中所见与术前检查结果差异无统计学意义，其中影像学检查阳性率为88.0％，术中所见阳性率为86.7％，故认为这两种序列结合能达到术前诊断和指导手术的要求。杨柳青等采用MRTA判断面神经与周围血管的关系认为，MRTA诊断HFS的灵敏度为96.2％，符合率为95％。除以上特殊序列研究以外，Garcia等研究认为，3T3D-TOF-MRA能更好地评估血管神经压迫情况。以MVD发现责任血管为金标准，以上检查均有一定程度的漏诊率，其原因可能与责任血管较细小或静脉性压迫相关。故国内外学者主张非增强扫描的阴性患者行3D-TOF-MRA增强扫描可同时显示静脉性责任血管。
（二）手术治疗
1. 后组脑神经的显露：手术体位多采用全身麻醉后健侧侧俯卧位，头部稍下垂，颈部略前屈，使乳突处于最高位置。取耳后横切口或耳后发际内与发际平行的斜竖切口，长约4-6cm；于乳突根部开颅，直径约2-4cm，使骨窗前界达乙状窦后缘，上界达横窦下缘；“T”形、“Y”形或“+”形切开硬脑膜并悬吊，在显微镜下缓慢释放脑脊液后适当调整显微镜即可显露后组脑神经。该步骤应注意以下几点：（1）术前评估手术难度，如是否存在颅底殴陷等可能影响术区显露的因素。（2）骨蜡封闭术中开放的乳突气房，防止医源性脑脊液耳漏。（3）注意保护小脑，避免过度牵拉脑组织，开放小脑延髓侧池，牵拉脑组织应为间断性，逐步深入，牵开范围应控制在1cm以内，持续牵拉小脑的时间应控制在5min以内，且间隔时间大于2min，可防止听神经在牵拉过程中受损。（4）缓慢并充分释放脑脊液有利于显露术区、预防岩静脉损伤出血。
2. 识别责任血管并解除压迫：由于面神经的解剖特点，其入脑干区仅限于脑干附近，故仔细解剖面神经出脑干区域的蛛网膜并锐性分离至面神经根部后便可识别责任血管。在减压方式上，国内外学者通常将责任血管分为小血管组和椎动脉复合体压迫组：（1）责任血管为小血管时，只需将其与面神经根分离后垫入Tenon棉即可。（2）责任血管为椎动脉复合体时，手术难度较大，由于椎动脉相对较粗大，故责任血管可能是椎动脉本身，也可能是隐藏在椎动脉下面的穿支小血管。对于这一复杂情况，首先应将椎动脉推向外侧后垫入Tenon棉，便可显露面神经根部，如果发现穿支小血管则按第一种方式处理。如果面神经根部显露欠佳，则可采用椎动脉“架桥式”减压将椎动脉抬起，也可将椎动脉血管壁缝合固定在岩部硬膜上，或将若干Tenon棉拧成条索状并涂上生物胶后绕过椎动脉用细丝线缝合固定在岩部硬膜上，均可取得满意效果。由于上述操作致手术时间延长、对神经血管牵拉频繁，从而导致其术后并发症显著高于小血管压迫组，故操作应尽量轻柔。
3. 神经内镜的应用：若手术过程中出现小脑绒球过于饱满、蛛网膜过度包绕及岩骨异常突起等情况可能遮挡手术视野，使用神经内镜可避免强行牵拉小脑，方便全方位探查责任血管，减少相关并发症，提高手术效果。
4. 术中神经电生理监测：（1）AMR：是原发性HFS特有的客观电生理指标，其又被称为侧方扩散（lateral spread response，LSR）。AMR的产生与责任血管对面神经的压迫直接相关，因此被广泛应用于原发性HFS的术前诊断和术中监测。刺激电极、记录电极位置的选择和刺激强度的设置均可影响监测效果，且有学者认为，相对于对单一肌肉的监测，在术中对多个较低部位面肌的监测能更准确地反映减压效果。国外学者认为，MVD术中监测AMR有利于确认责任血管和指导手术，但对临床预后的预测作用有限，因为LSR的消失并不总是与HFS的远期预后相关，例如部分患者HFS治愈后仍有不同程度的LSR反应，而术中LsR反应消失的患者术后临床症状未完全缓解。Kang等研究认为，减压术前LSR即消失的患者远期预后优于减压术后LSR消失的患者。国内专家建议术者在确认减压彻底且LSR消失则可终止手术，对于LSR未消失的情况可探查面神经根，确认未遗漏责任血管后也可结束减压操作。（2）肌电图：在术中主要是监测面神经激发性肌电图，通过及时发现术者是否过度牵拉面神经，避免迟发性面瘫的发生。向兴刚等研究认为，当面神经出现突发的双相或多相高幅肌电图波形时，提示术中注意保护面神经；如果该波形在1min内消失，术后基本无面神经功能缺失症状；如果大于1min，且继之出现波幅明显下降，预示术后可能出现面瘫。（3）脑干听觉诱发电位（brainstem auditory envoked potential，BAEP）：BAEP监测由于能实时显示耳蜗神经和脑干听觉传导通路的电活动而被广泛应用于临床。目前对于MVD术中BAEP的监测缺乏统一的预警标准，普遍认为BAEP无法实时监测蜗神经功能，当术中发现BAEP发生变化时，神经功能已无法恢复。但是Joo等的最新研究认为，当刺激频率和平均叠加次数分别设置为43.9Hz和400次时，以及V波的振幅损失超过50％时可作为预警指标，提醒术中停止损伤听神经的操作，从而降低听神经损害的发生。如果术中III、V波潜伏期延迟1.5ms，波幅下降75％并持续3min未恢复者，发生听力障碍的可能性明显增加。
5. 手术效果的评价标准：主要包括治愈、明显缓解、部分缓解和无效。前两种情况都视为有效，表现为症状完全消失或仅在情绪紧张等特定情况下偶尔出现HFS。由于部分患者面神经根受压程度较重而发生脱髓鞘或使面神经核的兴奋性增加，当手术解除压迫后，上述改变不能立即恢复正常，需要经过一段时间的缓冲期后面部肌肉抽搐才会停止，故可能出现延迟治愈。国内外相关文献对延迟治愈现象发生率的报道差异较大（13％-60％），有学者研究发现椎动脉复合体压迫组延迟治愈率明显高于小血管压迫组，可能由于椎动脉复合体压迫程度较小血管的压迫程度重，使面神经运动核兴奋性不易恢复正常。除责任血管压迫程度相关外，Ishikawa等认为，该差异还可能与医生对患者面部观察的细致程度的主观因素相关。通过对延迟治愈的充分认识和理解，建议至少随访1年后再评价手术效果，如果面部抽搐仍未消失或较术前加重者再考虑二次手术，从而避免过早行二次手术，降低医疗风险。Bigder和Kaufmann对HFS二次手术患者的研究发现，所有首次手术失败的患者在二次手术中均仍可见微小血管压迫面神经根，故对手术无效的患者应考虑再次手术。
6. 手术并发症及防治：MVD在原发性HFS的治疗中疗效确切，但该手术精细程度较高，操作不当可能对患者造成伤害。国外学者对2000-2012年22篇文献进行综述分析，复发率为2.4％，主要并发症包括一过性面瘫（9.5％）、听力下降（3.2％）和脑脊液漏（1.4％）。面瘫多为暂时性，多在分离责任血管时产生，所以术中应避免过度牵拉面神经，术后予高压氧、营养神经和针灸治疗后大多可恢复正常。听力障碍主要与听神经机械性损伤、血管损伤和乳突开放有关。除术中细致操作、严密关颅外，还应行AMR、BAEP监测，如AMR消失、BAEP提示V波潜伏期延迟0.5-1.5ms或波幅变化>50％时停止操作，可减少听力障碍的发生。乳突开放所致中耳积液者，待脑脊液吸收后可恢复正常；神经损伤者尽早给予营养神经、高压氧、改善微循环及针灸等治疗，可改善症状或恢复至术前水平；但对于听力丧失者可能成为永久性听力障碍；脑脊液漏可通过未封闭的乳突气房流入中耳引起传导性耳聋或渗入皮下，可引起皮下积液，术中应严密缝合硬脑膜、封闭乳突气房并逐层缝合皮肤，可减少脑脊液漏的发生。也有学者认为，颅骨的完整性是MVD术后脑脊液漏的重要因素之一。加压包扎后可恢复正常，必要时行腰大池引流术或手术治疗。
综上所述，原发性HFS是神经外科可治愈的功能性疾病，MVD是目前治愈原发性HFS的惟一方法。满意的手术效果与合理的术前检查、精湛的手术技巧以及术中神经电生理监测密不可分。迄今为止，BAEP的监测缺乏统一的预警标准，需要大样本的临床研究提供可靠的参数，才能使患者最大限度地获益。期待将来有更多的关于原发性HFS的基础研究，从分子遗传水平进一步了解该病，为高危人群的预防和患者的治疗提供可靠依据。
中华神经外科杂志 2017年11月第33卷第11期
作者：卓开全 张勇 刘窗溪（贵州省人民医院神经外科）