儿童癫痫持续状态的病因学

癫痫持续状态(status epilepticus,SE)是儿科神经系统最常见的急重症之一,尤其是全面性惊厥性SE(convulsive SE,CSE)持续时间越长,致残率及病死率越高。SE的病因决定其预后及再发风险,因此积极寻找病因、针对病因处理具有非常重要的意义。不同年龄,SE的发生率、病因及预后不同,估计儿童SE每年的发生率为17/10万-23/10万,以1岁内发生率最高,儿童患者中超过75%的SE为第1次发作,约12%的患儿既往有癫痫史,另外约10%的癫痫患儿首发症状为CSE。现对儿童CSE的病因、分类及病因评估进行论述。


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定义


根据临床表现可将SE分为CSE、非惊厥性SE(nonconvulsive SE,NCSE)及癫痫性电持续状态儿童以CSE最常见,包括全面性SE及局限性SE(epilepsia partialis continua,EPC)。现主要针对CSE叙述。SE的传统定义是指癫痫发作持续30min以上或连续发作,发作间歇期意识不能完全恢复者。有关SE持续时间的定义一直存在争议,多数学者建议缩短此定义的时间。研究表明持续5-10min以上的惊厥发作,自发停止的可能性小,很有可能超过30min或更长。故为便于临床及时控制癫痫发作,方便临床操作,倾向将SE时间缩短为>5-10min,特别是全面性CSE难治性SE(refractory SE,RSE)目前尚无统一定义,一般指对2种或2种以上抗癫痫药物(AEDs)无效的SE,没有明确的时间限定(30min、1h或2h)


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病因分类


根据1989年国际抗癫痫联盟(ILAE)儿童CSE的分类,按病因将其分为热性惊厥(febrile seizure,FS)、急性症状性、远期症状性、进行性、特发性及隐源性,常见病因见表1。其中,长时程的FS是儿童CSE最常见的病因,其次为急性症状性(如脑炎)、远期症状性[既往有中枢神经系统(CNS)异常]或癫痫相关性依照癫痫最新分类方法将传统SE病因分类做相应修订为结构/代谢性、遗传性、原因不明及FS(表1)。儿童新发CSE约60%之前无神经系统异常,其病因与年龄相关,<2岁小儿CSE约80%为FS及急性症状性,年龄越大,隐源性及远期症状性病因的比例越高,发现神经系统异常及既往癫痫比例越高,约10%的儿童癫痫以SE为首发症状。其他几项前瞻性或回顾性研究也显示儿童新发CSE的病因基本相似,主要病因为FS,其次为急性症状性、远期症状性及癫痫相关性(表2)。

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病因


儿童CSE的病因主要为FS,其次为急性症状性,远期症状性及癫痫相关性急性症状性CSE常见的病因包括CNS感染(脑膜炎、脑炎)、急性脑缺氧损伤、代谢性因素(低血糖、先天代谢病)、电解质紊乱(低钠、低钙、低镁)、颅脑创伤、脑血管病、肿瘤及急性中毒(毒物、药物);远期症状性CSE的常见病因包括脑发育异常、既往CNS感染、外伤、脑血管病等;癫痫相关性SE也占相当比例,约12%的患儿既往有癫痫史,10%的癫痫患儿首发症状为CSE1岁内以FS起病、反复的CSE应注意Dravet综合征的可能

CSE少见的病因包括自身免疫性脑炎/脑病[抗N-甲基-M-天冬氨酸受体(抗NMDAR)脑炎、桥本脑病、Rasmussen脑炎、狼疮脑病];线粒体脑肌病,如线粒体脑病伴乳酸酸中毒和卒中发作(MELAS)、Leigh病、肌阵挛癫痫伴破碎红肌纤维(MERRF);POLG1基因突变相关SE(Alpers综合征)等。此外,热性感染相关型癫痫综合征(febrile infection-related epilepsy syndrome,FIRES)为一种少见的难治性CSE,主要特点包括病初有发热感染史,长时间或反复发作的CSE及多种药物控制困难。其发病机制不清,目前未发现感染的证据,有关其机制的假说包括免疫学、遗传易感性及炎症介导等理论。病例报道显示自身免疫性脑炎(如抗NMDAR脑炎等)可表现为FIRES的特点,对免疫治疗有效。


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病因诊断


积极控制CSE的同时,应尽早明确CSE的病因,处理可治疗的病因。病因的诊断依靠详细的病史及体格检查。此外,常用的辅助检查项目包括血常规、血生化系列、血培养、脑脊液(CSF)、AEDs水平、毒物检测、基因检测、脑电图(EEG)及头颅影像(CT/MRI)等。根据临床具体情况,选用必要辅助检查。常规推荐的实验室检测包括全血细胞计数、血糖、血清电解质、肝功能、肾功能、血气分析、血钙、血镁等检查,以发现线索,并快速纠正可治疗的原因(如低血糖、低钙、低钠、低镁血症等)。对治疗中的癫痫患儿,应常规检测AEDs水平,排除因突然停药、换药或剂量不足引起的CSE发作。怀疑有全身性感染或CNS感染时,应进行血培养和CSF检查,尤其<2岁的年幼儿,有报道称,约12%的CSE存在CNS感染(脑炎/脑膜炎),因此腰椎穿刺检查十分必要。经初步评估未能发现病因,又不能排除毒物中毒的患儿,可进行必要的毒理学检测。

新发的CSE一般常规推荐EEG及神经影像学检查,尤其怀疑癫痫相关的CSE,EEG检查更有必要,可判断发作类型、观察放电部位、识别NCSE等。神经影像学检查(CT和/或MRI),可在CSE稳定后进行,文献报道新发CSE患儿13%-32%可发现神经影像学异常,有助于病因诊断,MRI对发现颅内病变更敏感,但怀疑颅内出血选择CT更优。

其他的检查项目还包括免疫学检查(如NMDAR抗体与抗NMDAR脑炎),基因检测(Dravet综合征与SCN1A基因,Alpers综合征与POLG1基因)及遗传代谢病的有关检查。


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小结


CSE是儿科神经系统最常见的急重症,其病因决定其预后及再发风险。儿童CSE病因主要为FS,其次为急性症状性[如CNS感染、急性脑缺氧损伤、代谢性因素(低血糖、先天性代谢病)、电解质紊乱(低钠、低钙、低镁)、颅脑创伤、脑血管病及急性毒物或药物中毒];远期症状性(如脑发育异常,既往CNS感染、外伤、脑血管病等);癫痫相关性(Dravet综合征)等。对CSE病因的诊断包括详细的病史及体格检查,根据临床选用必要的辅助检查,如血生化系列、血培养、CSF、AEDs水平、毒物检测、基因检测、EEG及头颅影像学检查等。


中华实用儿科临床杂志  2017年6月第32卷第12期

作者束晓梅遵义医学院附属医院儿科


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