进展性卒中是急性缺血性卒中的一个特殊类型，其概念和定义尚无统一标准。多数学者将其定义为缺血性卒中发病后6h至1周内虽经积极干预，但神经功能缺损症状和体征仍然逐渐进展或呈阶梯式加重。在文献中，与之相近的概念还有早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）和进展性运动功能缺损（progessive motor deficits，PMD）。END多数指卒中发病后48h或72h内病情继续进展且美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分增加≥4分。而PMD则指卒中发病后5d内NIHSS运动项目评分增加≥2分且持续至少24h。一些临床和生化因素有可能预测卒中进展的发生，但多缺乏特异性。近年来，许多研究显示早期影像学检查结果可预测进展性卒中的发生，并能推测其可能的机制。

近年来，针对梗死部位作为进展性卒中的预测因素的研究越来越多。弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）可早期直观地显示新发梗死，有助于识别卒中进展的潜在高危患者。以往研究显示，皮质梗死较皮质下梗死更易出现神经功能恶化；而近年来的一些研究显示，皮质下梗死患者呈进展性卒中的比例更高。研究显示，运动功能缺损恶化更常见于皮质下梗死，尤其是纹状体内囊梗死，并认为深穿支动脉闭塞是PMD的主要原因。位于侧脑室周围放射冠部位的腔隙性梗死，由于其主要由大脑中动脉的深穿支动脉供血，侧支循环很少或完全缺如，一旦因动脉粥样硬化闭塞或小栓子栓塞，极易导致病变范围扩大而呈现病情恶化（图1）。Ohara等认为，发生于放射冠的后部型腔隙性梗死是PMD的独立预测因素，其机制推测为后部型梗死易累及皮质脊髓束，因而出现运动功能缺损症状进展。还有研究显示，后外侧纹状体梗死足进展性卒中的重要预测因素，该部位邻近皮质脊髓束，均由豆纹动脉供血，由于缺乏侧支血管易出现缺血性损伤，因而发生神经功能恶化。

另有研究表明，分水岭梗死往往预示着END的发生，尤其是内分水岭梗死。后者多表现为多发性梗死，且通常伴有严重的大动脉狭窄，血流动力学障碍可能是其最主要的发病机制。Kim等报道了12例伴有颅内动脉重度狭窄的小卒中患者，根据梗死部位和分布特点，将急性期DWI显示的梗死灶分为4种模式：内分水岭梗死、皮质分水岭梗死、皮质支梗死和深穿支动脉梗死，结果显示，END更多见于内分水岭梗死。随后的一项研究共纳入了95例伴有大脑中动脉或基底动脉中到重度狭窄的小卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者，END发生率为14.7％，logistic回归分析显示，分水岭梗死是END的独立预测因素（P=0.004）。虽然分水岭梗死的病理生理学机制仍存在争议，但一般认为低灌注与微栓子共同导致了分水岭梗死，低灌注导致的微栓子清除障碍在分水岭区更为多见，易出现卒中进展。因此，早期神经影像学发现，尤其在DWI显示病灶分布散在，可能有助于预测END的发生（图2-4）。

有关梗死大小与进展性卒中关系的研究较多，但不同研究之间的结果存在较大差异，其原因包括：（1）梗死大小的计算方法不同：有些研究定义为DWl上梗死的最大直径，或梗死所累及的层面，或梗死体积，也有研究采用计算机软件精确测量梗死面积；（2）所选择的研究对象不同；（3）进展性卒中的定义不同。不过，多数研究显示进展性卒中的发生与梗死大小相关，且梗死体积多有不同程度的扩大。Moon等利用DWI研究发现，纹状体内囊梗死患者早期运动功能缺损进展主要与初始病灶大小有关，多因素logistic分析显示，梗死直径≥15mm是PMD的独立预测因素；然而，进展组潜在卒中病因机制与血管狭窄-梗死模式与稳定组并无差异，与以往的一些研究结果并不一致，推测可能是豆纹动脉分支的解剖学变异和卒中机制决定了纹状体内囊梗死的大小。Takase等研究发现，豆纹动脉供血区>0.98cm2的急性腔隙性梗死是发生神经功能恶化的独立预测因素。Kalowska等的研究也证实，进展性卒中与梗死体积扩大有关。13例腔隙性梗死患者发生的神经功能恶化与初始梗死体积大小有关，其中4例DWI梗死体积>1.5cm3的患者均发生进展性卒中。另一项研究表明，幕上小血管闭塞性卒中的梗死体积扩大导致了神经功能恶化，梗死体积增大>0.5cm3预测进展性卒中的敏感性和特异性分别为80％和84％。然而，也有一些研究显示，进展性卒中与梗死大小无关，如Ohara等的研究，但DWI显示梗死灶层面≥3层在进展组与稳定组之间存在显著差异（P=0.04）。而对于较大的区域性梗死患者，梗死体积并不能预测进展性卒中的发生。

不同缺血性卒中亚型的进展性卒中发生率存在差异。根据TOAST分型进行的研究显示，非心源性梗死较心源性栓塞、腔隙性梗死较非腔隙性梗死更易出现神经功能恶化。韩国的一项研究显示，在167例皮质下梗死患者中，13.8％的病例表现为进展性卒中，进展组与稳定组之间的病因机制无显著性差异，但进展组以大动脉粥样硬化性卒中和小血管闭塞性卒中为主，无一例心源性栓塞。Kim等根据改良TOAST分型研究发现，深穿支动脉梗死发生进展的可能性显著高于大动脉粥样硬化性卒中和心源性栓塞，可作为PMD的独立预测因素。多数研究显示，小血管病变导致的腔隙性梗死是发生PMD的主要原因，该类患者在发病数小时至数天内神经功能缺损可进行性加重，推测动脉栓子形成或血管逐渐闭塞可能是深穿支动脉梗死进展的机制。而在OCSP分型中，进展性卒中的发生率以完全前循环梗死患者最高。Tei等发现，发生卒中进展最常见的OCSP类型是完全前循环梗死，其发生率为41.9％，其次为腔隙性梗死和后循环脑梗死，而部分前循环梗死的进展性卒中发生率最低；梗死体积较大、神经功能缺损较重以及易发生脑水肿等可能是完全前循环梗死易发生进展的原因。应当指出的是，完全前循环梗死患者的神经功能恶化包含了意识状态、言语功能等，并非单纯的瘫痪程度加重。

也有必要探讨TIA在进展性卒中中的预测价值。TIA是脑血管病的一个特殊类型，在进展性卒中发生前，多数患者常有1次至数次TIA，可增加短期内脑梗死风险以及早期进展风险，因此被认为是卒中的“极不稳定的因素”。奥地利的一项研究纳入了8291例TIA或小卒中患者（NIHSS评分<4分），平均2.97d时，TIA后END（NIHSS评分增加≥2分）发生率高达4.5％。ABCD2评分与患者再发卒中后早期神经功能恶化风险密切相关；其中，ABCD2评分≥4分的TIA或小卒中患者，其短期内发生神经功能恶化的风险显著增高。Yamamoto等证实，TIA史是豆纹动脉供血区梗死发生进展的独立预测因素（P=0.042）。不过，一些小样本研究却未发现TIA与进展性卒中之间存在相关性。也有学者认为TIA史与END呈负相关，提示缺血预适应的代偿作用可能有助于降低END风险。然而，目前有关缺血预适应是否存在及其在神经保护中的价值仍然存在诸多争议。

HT是脑梗死的自然转归过程之一。根据CT图像，HT可分为出血性梗死（hemorrhagic infarction，HI）和脑实质血肿（parenchymal hematorna，PH），并可进一步分为：（1）HI-1：小的点状出血；（2）HI-2：多个融合的点状出血；（3）PH-1：血肿≤梗死灶的30％并有轻微占位效应；（4）PH-2：血肿>梗死灶的30％并伴有明显占位效应。不过，其中仅PH-2可使END和3个月内的死亡风险显著增高。因此，PH-2被认为与脑梗死后END和远期预后不良有关，而HI和PH-1可能提示梗死区已发生再灌注，并不会增高临床神经功能恶化的风险。血栓溶解后缺血组织再灌注以及血管床异常通透被认为足HT的可能机制，溶栓后早期和血流完全恢复可降低HT风险，HI是早期再灌注成功的标志，有助于缩小梗死体积并改善患者预后；相反，延迟再灌注（>6h）会增高PH风险，可能会导致神经功能恶化。需要指出的是，评价HT是否为END的主要原因，除要评价出血部位、出血量以及出血时间与此次临床功能恶化是否相关外，还要充分考虑其他因素的影响，如脑水肿的占位效应、梗死区低灌注、再发梗死、体温升高等。

血管成像技术，包括颈部血管超声、经颅多普勒超声、CT血管造影以及磁共振血管造影，能清晰显示颅内和颅外大血管狭窄或闭塞，使大血管病变的早期诊断成为可能。颅内外大血管狭窄或闭塞既是缺血性卒中的病理学基础，也是卒中进展的病理学基础和独立危险因素。一项大样本研究显示，除初始卒中严重程度和合并症外，血管超声检测到的颈内动脉闭塞和大脑中动脉M1段闭塞是神经功能恶化（NIHSS评分增加≥4分）的独立危险因素。进展性卒中多发生于大血管狭窄或闭塞而缺乏有效侧支循环时，此种状况可能导致血栓继续延伸或不稳定斑块脱落，使缺血区扩大，在临床上即表现为卒中进展。Ois等应用经颅多普勒超声研究发现，大动脉狭窄闭塞性病变患者发生END的风险显著增高，END最重要的预测因素包括颈部血管狭窄或闭塞以及大脑中动脉闭塞，尤其是椎基底动脉病变（P<0.001）。因此，早期进行血管成像可提供有关大血管病变的重要信息，以便进行早期干预。

PWl研究表明，如果脑梗死患者早期存在PWI-DWI不匹配（PWI-DWI mismatch），则提示存在脑缺血半暗带。大多数研究将其定义为PWI病变体积>120％DWI病变体积，它是有效溶栓治疗时间窗的客观影像学依据，而PWI-DWI不匹配合并血管闭塞性病变被认为是卒中进展的影像学标志。PWI-DWI不匹配程度是预测再灌注治疗反应的重要因素，不匹配程度越大，从再灌注治疗中的获益也就越大；不过，PWI-DWI不匹配能否预测进展性卒中仍存在争议。一项研究对30例发病6h内由磁共振血管造影证实存在颈内动脉颅内段或大脑中动脉闭塞的患者进行了分析，结果显示，近端显著闭塞、初始DM体积、PWI体积和PWI-DWI不匹配区缩小与END均存在显著相关性，但只有超早期DWI体积是END的独立预测指标。Kalowska等发现，在发生病情进展的大面积梗死患者中，PWI体积以及周边受损的灌注区体积均有所扩大，提示PWI-DWI不匹配与进展性卒中相关，并与扩展到不匹配区周边的脑组织梗死有关，但分析并未显示不匹配程度与卒中进展存在相关性。

Duvalos等引入了临床-DWI不匹配（clinical-DW mismatch，CDM）的概念，将其定义为入院时NIHSS评分≥8分且DWI显示缺血体积≤25ml。研究显示，急性期CDM患者发生梗死灶扩大和END的比例显著增高，因此CDM可用于选择具有梗死灶扩大和卒中进展风险的患者。Satio等最近对CDM的概念进行了修订，将放射冠部位的缺血性梗死记为1分加入DWI阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（The Alberta Stroke Progam Early CT Score on DWI，ASPECT-DWI），修订的CDM即NIHSS评分≥8分且ASPECT-DW≥8分，研究共纳入122例患者，其中18例（14.8％）满足修订的CDM定义，24例（19.7％）发生END；相关性分析证实，CDM是颈内动脉、大脑中动脉狭窄或闭塞所致前循环动脉粥样硬化性梗死发生END的最重要独立预测因素（P=0.0001）。Prosser等用CDM代替PM，DWI不匹配来预测缺血半暗带，结果显示，6h时间窗内的CDM与PWI-DWI不匹配具有显著的诊断一致性，虽然敏感性仅为53％，但特异性高达93％。DWI检测缺血的敏感性更高且临床可操作性更强，因此相对于PWI的复杂性及相关解释的不确定性，CDM不失为一个指导急性缺血性卒中治疗的有用的选择工具。

总之，早期完善神经影像学检查能迅速明确新发梗死的部位和大小，确定卒中分型，了解血管基础病变、局部灌注情况以及有无HT，对于进展性卒中的发生以及可能的病因机制具有一定的预测作用。综合考虑其他因素，有助于评价进展性卒中高危患者，对于早期采取个体化治疗、减少或预防进展性卒中的发生具有重要的指导意义。

国际脑血管病杂志  2012年4月第20卷第4期

作者：曹树刚  徐文安（安徽医科大学第四临床学院 合肥市第二人民医院神经内科）