颈内动脉闭塞(internal carotid artery occlusion，ICAO)是引起脑缺血事件的主要病因之一。一项流行病学研究表明，在美国白人中症状性ICAO的发生率为6/10万，从而导致美国每年有15000-20000例缺血性脑血管事件的发生。ICAO患者的临床表现多样，可无任何症状(常常在体检时偶然发现)。有症状者可表现为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、偏瘫甚至致死性脑卒中，但其脑卒中发生率相对较低。ICAO患者的致残率和病死率分别为40％-69％和16％-55％。近年来，国内外对于ICAO的研究取得了一定进展，现综述如下。
ICAO临床症状主要与以下因素有关：一是侧支循环代偿不足；二是闭塞远端血栓形成，栓子脱落。这些因素导致ICAO临床表现多样，其症状往往不够典型，发病初期很难与其他病因相鉴别。
1. TIA：主要表现为对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫或单眼一过性黑朦，持续时间往往少于30min，主要由于眼动脉、视网膜中央动脉短暂性缺血所致。除此之外，部分患者表现为局部肢体不自主的抖动，常被误认为颞叶癫痫发作。虽然相应脑血流量已经下降，但脑电图未显示癫痫发作的特点。
2. 脑梗死：依据头颅CT或MRI表现可将ICAO脑梗死分为皮质内梗死、分水岭脑梗死、皮质下脑梗死和大面积脑梗死。来自于颈内动脉(internal carotid artery，ICA)的残端栓子可能阻塞大脑前动脉、大脑中动脉主干或通过Willis环至对侧大脑前动脉、大脑中动脉主干而发生闭塞，引起相应供血区域发生梗死，从而导致偏瘫、失语、感觉障碍。
3. 非特异性表现：ICAO患者可表现无任何临床症状，或仅仅表现为一些非特异性症状，如认知障碍、晕厥及锥体外系症状等。Hong等研究发现，获得随访的ICAO患者中，表现为TIA者占31％，脑卒中者占58％，表现为非特异性症状的患者占11％。同时，临床表现不同的患者其预后也往往各异。Faught等对167例ICAO患者的随访发现，脑卒中患者占43％，TIA患者占17％，非神经系统症状者占13％，无症状患者占27％。临床表现为脑卒中的患者其4年再发卒中率为33％，而TIA患者和无症状患者其4年再发卒中率分别为8％和11％。Nicholls等随访的212例ICAO患者中，52.4％的患者表现为脑卒中症状，19.8％表现为TIA，16.5％表现为无症状，11.3％表现为非神经系统症状；脑卒中患者再发卒中的风险为20％，而TIA或症状轻微者再发卒中的风险仅为5％。Powers等随访30例无症状ICAO患者以及81例表现为脑卒中的ICAO患者，结果显示，无症状组发生缺血性脑血管事件的病例占3.3％，卒中组发生缺血性脑血管事件的病例占18.5％。
1. ICAO患者侧支循环的作用：ICA发生闭塞时，良好的侧支循环可以改善脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)以及稳定脑血流量，从而能有效减少脑梗死及脑卒中的发生。目前相关研究表明，颅内血管的代偿主要通过3种机制进行：第一层次主要通过Willis环前交通动脉、后交通动脉开放；第二层次主要通过颅内-颅外交通，如眼动脉、软脑膜吻合支及一些细小的分支吻合；第三层次主要依靠血管的自发再通。一旦颅内血管发生闭塞，侧支血管则在一定程度上通过已有的血管或形成新的血管改善脑血流量，但其代偿的程度因人而异。研究表明，ICAO首先开放的是前交通动脉和后交通动脉，即第一层次侧支循环。当血流压力不足以满足远端供血时，第二层次侧支循环才会开放，主要是眼动脉逆流和一系列软脑膜侧支形成。此时如果供血仍不能得到满足，机体方启动第三层次侧支循环。前交通动脉、后交通动脉、软脑膜吻合支等代偿情况在相当程度上决定了血管闭塞后脑组织的残余灌注，其中Willis动脉环侧支循环中最重要的两个侧支为前交通动脉和后交通动脉。Norrving等研究发现，与仅有一条代偿途径的ICAO患者相比，具有前循环、后循环两条代偿途径的ICAO患者能更好地改善脑血流量。与此相似，Rutgers等发现，具有完善的两条代偿途径的ICAO患者对CO2激发试验较代偿不良的患者的反应性更佳。因此，Willis环的完整性对于降低ICAO患者脑卒中发生的风险至关重要。然而，Okahara等的研究表明，只有42％-52％的人群的Willis环是完整的。
2. ICAO患者的脑血流动力学变化：健康成人在休息状态下脑血流量为每分钟50-55ml/100g。脑血流量在正常范围内时，脑动、静脉之间的氧含量差约为7％容积，称为脑的氧摄取量(oxygen extraction fraction，OEF)，通过调节OEF可在一定程度上使氧代谢率(cerebral metabolic rate of oxygen，CMRO2)处于正常水平。通常情况下，脑血流量通过各种调节方式保持稳定，当颅内血管发生变化时，通过脑动脉(尤其是小动脉)的血管张力改变来应对不断变化的CPP，从而使脑血流保持相对稳定，此为第一阶段的脑血流动力学改变；但当CPP持续下降，机体的自身调节机制不足以代偿时，为了维持CMRO2，OEF则相应地增加，此为第二阶段的脑血流动力学改变。对于ICAO患者，如果上述机制都不足以代偿时，神经细胞将发生变性，甚至不可逆性坏死从而导致脑卒中的发生。Yamauchi等通过正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography，PET)检查对40例ICAO患者进行分组，发现OEF增加组的2年卒中发生率为57％，而OEF正常组仅为15％(P=0.0002)。Grubb等的研究亦发现，OEF增加的ICAO患者较正常OEF患者的缺血性卒中发生率更高。上述研究表明，发生ICAO时，OEF作为独立的缺血性卒中预测因素具有重要价值。
动脉粥样硬化是导致ICA发生闭塞的最常见原因。动脉粥样硬化及其已知的危险因素包括吸烟、血脂异常、高血压病和糖尿病常常与ICAO相关。Paraskevas等研究发现，ICAO患者至少具有糖尿病、吸烟、高脂血症和高血压病4个血管危险因素之一；7.5％的患者4种危险因素均存在。但ICA一旦闭塞，这些危险因素能否对后续脑卒中的发生产生影响，目前相关研究相对较少。
1. 年龄和性别：既往有研究表明，年龄可预测脑卒中发生后30d内的死亡情况。但Pierce等却发现，脑卒中组与对照组的平均年龄之间的差异并无统计学意义。Faught等随访的167例ICAO患者中，111例为男性，平均年龄68.5岁；56例为女性，平均年龄为70.9岁，5年无卒中率男性组和女性组之间的差异无统计学意义。Nicholls等的研究结果表明，颈动脉一旦闭塞，年龄和性别并未使后续脑卒中发生率增加。
2. 吸烟及高血压：以往有研究表明，吸烟(P=0.618)及高血压(P=0.349)并未对ICAO的临床表现产生不利影响。Pierce等认为，吸烟和高血压对卒中的发生并无影响。另有研究发现，吸烟患者与非吸烟患者、高血压患者和非高血压患者的卒中率之间的差异无统计学意义。
3. 糖尿病、心脏疾病：Pierce等研究发现，卒中组ICAO患者糖尿病的发生率为26％，非卒中组为15％，有趋势表明糖尿病为后续脑卒中发生的危险因素，但因样本量少，结果并无统计学意义。Nicholls等认为，糖尿病会增加脑卒中的风险，而心脏疾病并非后续的脑血管事件发生的危险因素。Bryan等研究发现，卡方检验单因素分析显示，糖尿病、心脏疾病是后续卒中发生的危险因素；但Cox模型多因素分析却提示，糖尿病、心脏疾病并未增加后续脑卒中发生的概率，其原因可能是研究样本量相对较小，存在偏倚。
4. 单侧ICAO合并同侧颈外动脉狭窄：ICAO后续脑卒中发生与其侧支循环密切相关，目前已有研究表明了颈外动脉在侧支代偿方面的重要性。Bryan等研究发现ICAO合并同侧颈外动脉狭窄或闭塞的患者的年死亡风险为11％，而这一数据在无狭窄患者中仅为4％，Kaplan-Meier分析显示，同侧颈外动脉发生狭窄患者的8年存活率为(16.0±10.3)％，而同侧颈外动脉正常患者的8年存活率为(69±8)％，二者差异有统计学意义。
目前，评估ICAO检查方法很多，主要从对侧支循环及血流动力学两方面进行评估，均有其各自的优势和局限性。血管彩超诊断ICAO的特异度和准确度分别可达92.5％和94.2％。该方法能够观察到闭塞的颈动脉颅外段血管内血栓的特征，但对于颅内段相应血栓特征则无法判定。计算机断层摄影血管造影术(computed tomography angiography，CTA)和数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)可观察和评估颅内侧支血流的代偿情况以及是否合并其他血管病变，但DSA属于有创操作，并且花费相对高昂。对于评估血流动力学，目前采用的技术主要包括PET、氙增强型计算机断层扫描(XeCT)、CT灌注成像(CT perfusion，CTP)。由于技术设备费用问题以及氙气来源受限，PET及XeCT在国内尚未普及。CTP以其快速、费用低、易于推广等优点在缺血性脑血管病中的应用价值日益彰显。CTP对组织内微循环的血流动力学变化非常敏感。CTP指标包括脑血流量、脑血容量(cerebral brain volume，CBV)、平均通过时间(mean transition time，MTT)和达峰时间(time to peak，TTP)。ICAO患者若侧支代偿不良，导致脑血流量下降，缺血远端的脑组织血流速度减慢，致使血液到达及通过局部脑组织的时间延长，故MTT及TTP可不同程度地增加。因此，采取不同的检查方法对ICAO患者进行评估，对于后续临床干预至关重要。
1. 药物治疗：研究表明，对于任何可导致TIA发生的脑血管事件，阿司匹林均可使TIA患者的再发卒中风险下降13％。基于这点，表现为TIA的ICAO患者口服阿司匹林可能会减少未来脑卒中的发生，而对于阿司匹林耐受的患者，可以考虑以氯吡格雷代替。无症状性ICAO的预后相对较好，除了改善生活方式和控制危险因素、定期复查外，无需特殊治疗。对于症状性ICAO患者，《中国脑血管病防治指南》提出，对于发病3-6h内的缺血性脑卒中患者，如有适应证则建议溶栓治疗，推荐药物为尿激酶和人重组组织型纤溶酶原激活剂。欧洲急性卒中协作研究(ECASS III)认为，对于发病3.0-4.5h的急性缺血性脑卒中患者，采用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗，可有效减轻患者的神经功能缺损症状，并可减少此类患者的日常活动依赖比例。
2. 外科治疗：主要包括以下手术方法：(1)颅内-颅外搭桥手术：颅内-颅外搭桥手术在治疗脑缺血方面曾风靡一时，但1985年的国际多中心随机对照试验否定了此项治疗方法的效果。研究表明，增加的OEF可作为再发卒中的一个独立危险因素。目前，COSS(the Carotid Occlusion Surgery study)研究发现，搭桥手术组和药物治疗组闭塞侧2年缺血卒中发生率的差异无统计学意义，但手术组的OEF得到很好的改善。另一项日本的JET(Japanese EC-IC bypass trial)研究通过乙酰唑胺激发实验人选患者，发现搭桥手术组再发卒中率较对照组有所降低，但最终的结论尚未发表。虽然颅内-颅外搭桥手术的效果还有待研究，但对于伴有严重脑血流动力学障碍的患者，颅内-颅外搭桥手术能够改善部分患者颅内血液供应。(2)开通治疗：颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)手术不但能够增加同侧及对侧脑组织的灌注，而且能够消除栓子的来源，是预防及治疗中、重度颈动脉狭窄最为有效的手段之一。Kasper等对29例CEA治疗的ICAO患者进行研究，结果显示，再通率为83％，再通的24例患者随访期间有96％无再发脑血管事件。同时，国内相关研究发现，CEA在ICA起始段闭塞病变患者中可有效进行开通，开通率为83％，但需要严格进行术前评估。对于全身基础条件差，闭塞段血管过长，位置靠近弓上，不适宜颅内-颅外血管搭桥手术或者CEA。近来，随着血管内治疗技术的发展，使ICAO介入开通治疗成为可能。国内邹超等的研究显示，开通成功率为100％，随访期间8例患者均未再发缺血性事件。同时，其另一项研究发现，23例ICAO患者再通率为96％，随访期间无再发卒中、TIA及死亡事件。介入开通虽具有创伤性小、手术并发症低、安全性和成功率高等优点，但也要关注相应并发症，必要时可行血栓保护装置减低栓塞风险。对于颈动脉串联等复杂血管病变，由于解剖及血管迂曲的影响，单一使用CEA和介入开通具有局限性，而复合手术技术为解决此类患者提供了更适合的治疗方案。(3)ICAO合并对侧狭窄治疗：伴对侧ICAO的颈动脉狭窄是颈动脉粥样硬化的一种特殊类型。Dalainas等的研究结果显示，颈动脉狭窄合并对侧ICAO的患者与不伴ICAO患者的心脑血管事件发生率及病死率无显著差异，对侧颈动脉闭塞并未增加CEA围手术期出现并发症的风险。对于ICAO合并对侧狭窄患者行CEA能有效建立患侧颈动脉血运，从而减少后续严重疾病的发生。研究表明，对于对侧狭窄80％-99％的患者，行CEA能有效改善卒中率；对于狭窄50％-79％的患者，CEA治疗未能改善预后。
综上所述，ICA是颅内重要供血血管，发生闭塞后患者的卒中率、病死率均较高。合理控制ICAO危险因素，选择合适的侧支代偿及血流动力学相关检查，是评估ICAO治疗的重要过程。同时，目前仍需要大中心、大样本的随机对照研究进一步对ICAO治疗的选择提供客观依据。
中华神经外科杂志 2015年12月第31卷第12期
作者：蔡新旺 高南南 杨新宇（天津医科大学总医院神经外科）